Кровоточит геморрой при беременности

Геморрой при беременности, как один из наиболее распространенных недугов будущих мам

Довольно часто можно увидеть молодую маму, поднимающую на верхние этажи коляску с малышом. Можно встретить женщин с болями после самостоятельной перестановки диванчика или шкафчика. Такие поднятия тяжестей могут спровоцировать колопроктологические болезни. Занимаются этими проблемами проктологи. Однако не обходит это заболевание и еще одну категорию населения – будущих мам. Геморрой при беременности довольно частое явление. Поэтому чтобы сделать и без того сложное вынашивание плода более приятным, рассмотрим причины появления геморроя у беременных и способы борьбы с ним.

Геморрой – это заболевание, сопровождающееся кровяными выделениями из заднего прохода. Это связано с тем, что в прямой кишке находится множество кровеносных сосудов, которые имеют очень тонкие и эластичные стенки. Накопление каловых масс в прямой кишке провоцирует ее растяжение, что делает вены, находящиеся в этом сплетении, менее эластичными, и они переполняются кровью. Отсюда происходит формирование геморроидальных узлов. Застои крови в прямой кишке возникают в результате малоподвижного образа жизни, при длительном нахождении в положении сидя или лежа. Такая болезнь очень знакома водителям и офисным сотрудникам.

Анальные трещины и геморрой провоцируют боль при дефекации, иногда в кале появляется примесь крови. Первый симптом геморроя — это кровотечение, которое в основном наблюдается после физических нагрузок, острой пищи. Кроме этого при геморрое, но чаще это происходит при запущенной форме заболевания, геморроидальные узлы могут после дефекации выпадать. Выпадающие узлы могут давать ещё одну неприятность: они могут ущемляться и в них возможно образование тромбов. Требуется срочное лечение такой формы геморроя.

Причины появления геморроя во время беременности

Почему беременных женщин так часто мучает проблема геморроя? Эта деликатная проблема чаще всего проявляется во второй половине беременности или вскоре после родов. Геморрой во время беременностиразвивается в связи с тем, что во время вынашивания плода, матка в несколько раз увеличивается в объеме. Это способствует изменению расположения прямой кишки. При таких преобразованиях в организме сосуды пережимаются, и происходит застой крови. А чем чревато переполнение вены кровью, мы узнали выше.

Когда наступил долгожданный процесс появления малыша на свет, во время схваток повышается внутрибрюшное давление. В это время головка ребенка плотно прижимается к стенам малого таза, сдавливая при этом сосуды и вены прямой кишки. В это время узлы увеличиваются и синеют. В перерыве между схватками они уменьшаются и возвращаются к обычному цвету. Чем дольше длятся роды, тем больше вероятностью возникновения геморроя.

Геморрой во время беременности развивается у 26% женщин, а геморрой после родов почти у половины. Однако не все торопятся обратиться к проктологу с этой проблемой, несмотря на то, что вылечить геморрой проще всего на начальной стадии, а если болезнь оставить на самотек, то возможно возникновение анемии и других осложнений.

Виды геморроя и его формы

Различают геморрой двух типов:

  • Острая форма во время процесса дефекации сопровождается болезненными ощущениями и кровяными выделениями. В редких случаях в каловых массах могут наблюдаться частички слизи. В заднем проходе появляется жжение или ощущение инородного тела. При процессе дефекации возможно выпадение геморроидальных узлов, что увеличивает боль и дискомфорт. При такой форме требуется немедленное лечение.
  • Хронический геморрой — это одна из наиболее распространенных форм этого заболевания. При хроническом заболевании удается снять воспаление и улучшить стул, но полностью вылечить заболевание не удастся. Если не придерживаться рекомендаций врача, то геморрой может возобновиться в любой момент.

Также геморрой классифицируют по форме проявления. Он бывает:

  • Внутренний. Когда геморроидальные узлы образовались внутри прямой кишки возле анального отверстия. При этом ощущается тяжесть в заднем проходе, а также возможно развитие запора. Такая форма является наименее болезненной.
  • Внешний. Она возникает в случае, когда геморроидальные узлы настолько воспалены, что уже не могут втягиваться внутрь и все время находятся снаружи. Такая форма сопровождается постоянными сильными болями и зудом.

Почему необходимо лечить геморрой во время беременности?

Очень часто беременные женщины, боясь навредить будущему малышу, откладывают лечение различных заболеваний на «потом», совершая, таким образом, большую ошибку. Геморрой у беременных нужно лечить, причем как можно быстрее. Ведь при несвоевременном опорожнении кишечника в крови накапливаются токсины, что пагубно влияет на здоровье мамы и малыша.

Кроме того геморрой приносит постоянный дискомфорт, болезненные ощущения, проблемы с походом в туалет и так далее. Все это выматывает женщину, и беременность переносится хуже, что сказывается на здоровье плода.

Наиболее серьезным осложнением геморроя является анемия. Она может появиться, если лечением геморроя пренебрегли и ждали, когда «само пройдет». Анемия развивается в результате постоянных кровотечений из заднего прохода. Малокровие опасно для будущего ребенка тем, что может развиться кислородное голодание.
Геморрой при беременностиспособен очень быстро развиваться, поэтому нужно не откладывать и лечить заболевание при возникновении первых симптомов. А как лечить, узнаем дальше.

Лечение геморроя у будущих мам

Лечение проводится медикаментозно. Оно может быть двух типов: местное и системное. Чаще всего беременным назначают местное лечение. Такое лечение имеет ряд преимуществ, оно снижает появление побочных эффектов, что немаловажно для будущих мам, улучшает эффективность лечения и позволяет быстро избавиться от такой деликатной проблемы. На сегодняшний день для лечения этого заболевания разработано множество лекарственных препаратов, которые позволяют выбрать наиболее эффективное в данном случае лекарство.

В качестве лекарственных препаратов используют свечи и мази. Это один из наиболее эффективных способов лечения. В состав этих лекарств входят сосудосуживающие компоненты, обезболивающие и противовоспалительные составы.

Читайте также:
Уникальный препарат Гептрал: инструкция по применению

Но чем лечить геморрой, лучше его предупредить. Наилучшей профилактикой геморроя является соблюдение здорового питания, активный образ жизни и регулярные физические упражнения, которые увеличивают эластичность стенок сосудов и улучшают циркуляцию крови.

Заражение криптококкозом: симптомы и лечение болезни

Эпидемиология криптококкоза. Частота криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных составляет 5—12 %, при трансплантации органов— 1—26 %. В гематологической практике инфицирование криптококками наблюдается редко, преимущественно при лимфомах, лимфогранулематозе, редко при трансплантации костного мозга. Инфекция возникает при выраженном нарушении клеточного иммунитета, длительном применении глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов.

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., преимущественно Cryptococcus neoformans. Инфицирование происходит в большинстве случаев через верхние дыхательные пути ингаляционным путем, реже через кожу.

Клиническая картина криптококкоза. Инвазия криптококками происходит прежде всего в легких, но эта патология диагностируется крайне редко ввиду неспецифичности клинических проявлений. Течение криптокко-вой пневмонии может варьировать от бессимптомных проявлений при мелкоочаговом поражении легких до развития острого респираторного дистресс-синдрома. На рентгенограмме определяются интерстициальные поражения легочной ткани или инфильтраты, иногда образование полостей или накопление жидкости в плевральных полостях.

При гематогенной диссеминации поражается головной мозг. Наиболее часто возникает менингит, реже образуются множественные очаги в веществе головного мозга. Для церебрального криптококкоза специфично подострое прогрессирующее течение, симптомы заболевания эволюционируют в течение нескольких месяцев. Инфекция быстро прогрессирует у больных с выраженным иммунодефицитом. Клиническая симптоматика включает лихорадку, тошноту, рвоту; менее чем у трети больных отмечаются менингизм, изменение сознания, очаговые нарушения.

Типично повышение внутричерепного давления, которое может привести к летальному исходу вследствие вклинения ствола мозга в затылочное отверстие. Очаги в веществе головного мозга могут быть изолированными (10 %) или сочетаться с менингоэнцефалитом.

У 25—50 % больных, кроме поражения ЦНС, происходит диссеминация криптококков в другие органы: печень, селезенку (гепатоспленомегалия), глаза, кожу, суставы, кости, развивается депрессия кроветворения. При диссеминированном процессе может инфицироваться простата, являясь в дальнейшем источником реактивации инфекции после прекращения лечения.

Диагностика криптококкоза. Обычно диагностика криптококковой инфекции не представляет больших трудностей. В цереброспинальной жидкости при микроскопии (в капле туши) или при культуральном исследовании (посев) криптококки выявляются у 50—90 % больных. Проводят также микробиологические исследования крови, мочи, секрета простаты, биопсийного материала.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает тест на криптококковый полисахаридный антиген в цереброспинальной жидкости. Антиген криптококка также можно исследовать в крови, моче. Ложноположительные результаты теста возможны при инфекциях, обусловленных Trichosporon beigelii и Stomatococcus mucilaginosis, наличии ревматоидного фактора, злокачественном новообразовании.

Диагностическую люмбальную пункцию с измерением давления рекомендуется проводить при любой форме криптококкоза (легочной или внелегочной), несмотря на отсутствие клинических симптомов со стороны ЦНС, с обязательным определением антигена в цереброспинальной жидкости и проведением микробиологического исследования. Диагноз криптоккового менингита ставят на основании выявления Cryptococcus spp. при микроскопии или в культуре или определения антигена Cryptococcus spp.

Люмбальная пункция необходима как для выявления (или исключения) наиболее частых и опасных очагов диссеминации криптококкоза, так и для выбора антимикотической терапии. При криптококковом менингите повторную диагностическую люмбальную пункцию проводят через 2 нед лечения антимикотиками.

Лечение криптококкоза. Комбинация амфотерицина В (0,7— 0,8 мг/кг) с 5-флуцитозином (37,5 мг/кг каждые 6 ч) относится к наиболее эффективным схемам лечения криптококкоза, являясь терапией выбора при менингеальной форме заболевания. Своевременная сочетанная терапия приводит к излечению 70—90 % больных. Антимикотическая терапия двумя препаратами проводится в течение 2 нед или до ликвидации клинических проявлений инфекции (нормализация температуры тела, отсутствие тошноты, головной боли), далее продолжают лечение флуконазолом (дифлюкан) в дозе 400 мг/сут не менее 10 нед, иногда до 6—12 мес. В случае проведения иммуносупрессивной терапии продолжают прием флуконазола в дозе 200 мг/сут.

Альтернативными режимами лечения криптоккокоза являются следующие: амфотерицин В по 0,7— 1,0 мг/кг в сутки в течение 2 нед, далее флуконазол по 400 мг/сут не менее 8—10 нед или флуконазол 400 мг/сут в течение 6—10 нед, или сочетание флуконазола по 400 мг/сут и 5-флуцитозина (37,5 мг/кг каждые 6 ч) в течение 10 нед, или липосомальный амфотерицин В по 4—5 мг/кг в сутки в течение 2 нед, затем флуконазол. Консолидация флуконазолом проводится в течение 6—12 мес.

Обязательным условием успешного лечения криптококкового менингита является снижение внутричерепного давления. Интракраниальная гипертензия может быть заподозрена на основании следующих симптомов: усиление головной боли, тошнота, рвота, нарушение сознания, снижение остроты зрения. В качестве стартовой терапии в этих случаях проводят люмбальную пункцию, удаляя большой объем цереброспинальной жидкости (25 мл). В дальнейшем люмбальные пункции повторяют, при необходимости проводят шунтирование.

Итраконазол (по 200 мг 2 раза в сутки) назначают только в случае плохой переносимости флуконазола. Результаты терапии данными препаратами не являются идентичными: при лечении итраконазолом реже достигается стерилизация цереброспинальной жидкости, чаще возникают рецидивы криптококкоза. Итраконазол не рекомендуется назначать при криптококковом менингите.

Новый противогрибковый препарат вориконазол (вифенд) проявляет большую активность, чем флуконазол, в отношении С. neoformans; кроме того, он проникает через гематоэнцефалический барьер, но из-за отсутствия клинических исследований не может быть рекомендован для терапии криптококкоза.

Профилактика рецидива криптококкоза проводится при всех последующих курсах иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора является флуконазол (200 мг/сут), альтернативные средства — амфотерицин В (1 мг/кг в сутки раз в неделю) или итраконазол (по 200 мг 2 раза в день).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Криптококкоз легких ( Болезнь Буссе-Бушке , Европейский бластомикоз , Лёгочный торулёз )

Криптококкоз лёгких – это тяжёлый микоз органов дыхания, возникающий преимущественно у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированных патогенными дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus. По клиническому течению напоминает пневмонию, проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, кровохарканьем. В ряде случаев криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов грудной клетки, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная антифунгальная терапия, при необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

Читайте также:
Кашель (банан, мёд)

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы криптококкоза лёгких
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение криптококкоза лёгких
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Криптококкоз лёгких (лёгочный торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, протекает в острой, подострой или хронической форме, развивается у лиц, страдающих иммунодефицитами. Является маркёром СПИДа. Распространён повсеместно. В течение 20 последних лет наблюдается значительный рост заболеваемости. Около 1 миллиона случаев болезни регистрируется ежегодно, 70-90% из них – у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% – у больных лимфомой Ходжкина. Две трети заболевших составляют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет. Дети страдают редко.

Причины

Возбудителем болезни являются дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, представители вида Cryptococcus neoformans. Природным резервуаром инфекции служат птицы (голуби, воробьи, канарейки, длиннохвостые попугаи и некоторые другие). Патогены обнаруживаются в помёте. У самих птиц заболевание не развивается. Криптококки обладают устойчивостью к высокой и низкой температуре окружающей среды, длительно сохраняются в почве и попадают в организм человека при вдыхании частиц пыли.

Микромицеты нередко населяют слизистые оболочки респираторного тракта в качестве сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 лимфоцитов CD 4 в 1 мкл). Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Реже заболевают пациенты с гемобластозами и реципиенты органов и тканей. Среди гематологических больных индуцированная криптококками инфекция чаще встречается у страдающих лимфогранулёматозом.

Патогенез

Механизм развития болезни полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхания, путь передачи – воздушно-пылевой. Специалисты в сфере инфектологии предполагают, что с пылью в дыхательные пути попадают мелкие (размером 2-3 мкм) клетки криптококков. Они достигают лёгких с током воздуха и преобразуются в тканевые формы. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно персистируют в лёгочной ткани в течение нескольких месяцев или лет либо становятся причиной малосимптомного, самостоятельно купирующегося воспалительного процесса.

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

Симптомы криптококкоза лёгких

По клиническим проявлениям болезнь напоминает пневмонию. Тяжесть течения патологии широко варьируется. Иммунокомпетентные лица переносят респираторный криптококкоз легко, симптомы патологии выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры до субфебрильных цифр, продолжительный сухой кашель могут купироваться самостоятельно, без медикаментозного лечения. Признаки интоксикации не обнаруживаются. Последствия перенесённой инфекции обычно выявляются случайно при плановом рентгенологическом исследовании лёгких.

Патологический процесс у иммунокомпроментированных больных развивается бурно. Чаще первично наблюдается поражение центральной нервной системы по типу менингоэнцефалита с последующей диссеминацией. Криптококкоз лёгких с клинической картиной тяжёлой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит фебрильная лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди. Воспалительная реакция плевры проявляется нарастанием интенсивности болевого синдрома, усилением боли при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке.

Кашель продуктивный, мокрота выделяется в умеренном количестве, часто присутствует кровохарканье. Характерно быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, потливость. При подостром течении патологии и хронизации процесса кроме постоянного кашля со скудной мокротой наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.

Осложнения

При иммуносупрессии первичный лёгочный криптококкоз часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию диссеминированного процесса с поражением головного мозга, почек и других органов. Без специфического лечения летальность достигает 100%, от этой патологии погибает около 40% ВИЧ-инфицированных. Непосредственными причинами летального исхода также могут становиться лёгочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Хронически текущий процесс провоцирует формирование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных сращений. Нарушается экскурсия лёгких, постепенно развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на криптококкоз осуществляют врачи-инфекционисты. При опросе и изучении медицинской документации уточняют иммунный статус пациента. При сборе анамнеза учитывают профессиональный маршрут и увлечения больного. Криптококкоз органов дыхания часто развивается у голубеводов, заводчиков канареек или попугаев. Осмотр и физикальное исследование позволяют выявить неспецифические признаки микотической пневмонии. Аускультативно определяются влажные хрипы с обеих сторон. При присоединении плеврита появляется резкое ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Окончательный диагноз выставляется на основании данных следующих диагностических методик:

  • Лучевые исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах лёгких обнаруживаются множественные участки лёгочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих лёгких, язычковых сегментах слева и средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда имеются признаки выпота в плевральных полостях, двухсторонняя милиарная диссеминация. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде одиночного объёмного опухолевидного образования (криптококкомы).
  • Бактериологические анализы. Выполняется микроскопия мокроты, полученного при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала, крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 мкм) тканевые формы микромицетов, заключённые в плотную прозрачную капсулу. Посев материала на стандартные питательные среды даёт рост колоний криптококков в течение 3-10 дней.
  • Серологическая диагностика. Методы латекс-агглютинации и ИФА применяются для обнаружения антигена грибов (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты ДНК криптококка. Данный метод серодиагностики обладает высокой точностью, может использоваться для мониторинга лечения заболевания.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством СD4-клеток ниже 200 на 1 мкл подлежат обследованию на криптококкоз. Патологию следует дифференцировать с лимфомой, диссеминированным туберкулёзом, пневмоцистной пневмонией. Больным назначаются консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога, гематолога. С учетом частоты поражения ЦНС, тяжести течения торулёзного менингоэнцефалита пациентам необходим осмотр невролога.

Читайте также:
Какую мазь можно от геморроя при беременности

Лечение криптококкоза лёгких

Обычно проводится консервативная терапия антифунгальными препаратами. Хирургическое вмешательство считается нецелесообразным, выполняется редко. Как правило, резецируют одиночные крупные криптококкомы. Схемы и длительность лечения зависят от формы и тяжести течения патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используют для предотвращения диссеминации процесса и опасного для жизни поражения ЦНС. Принципы антифунгальной терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы больного:

  • Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный или малосимптомный криптококкоз лёгких обычно купируется самостоятельно. Осуществляется наблюдение больных с мониторированием титра криптококковых антигенов крови. Иногда назначается лечение флуконазолом сроком от 3 до 6 месяцев.
  • Лечение иммунокомпроментированных больных. При изолированной лёгочной форме болезни применяются препараты класса азолов длительными курсами. Сочетание криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированный процесс являются показаниями для назначения комбинированной терапии азолами и флуцитозином.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия иммунных расстройств. Лица с нормально функционирующим иммунитетом легко переносят криптококкоз, в исходе наблюдается полное выздоровление. У пациентов, страдающих иммунными нарушениями, часто развивается диссеминированный процесс, что существенно уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает риск летального исхода. Особенно опасен криптококкоз для ВИЧ-инфицированных больных, не получающих антиретровирусную терапию. Первичная профилактика микоза не разработана. Пациентам с криптококкозом, инфицированным ВИЧ, показано регулярное наблюдение инфекциониста и пожизненный приём флуконазола.

Криптококкоз центральной нервной системы

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Род Cryptococcus насчитывает более 70 видов базидиомицетовых капсулированных дрожжей, из них медицинское значение имеет Cryptococcus neoformans и Cryptococcus Gatti. Cryptococcus Gatti наиболее распространен в странах с тропическим климатом, на территории Европы и России доминирует Cryptococcus neoformans. К факторам патогенности криптококка относят его способность расти при температуре 37 °C (т. е. при температуре тела теплокровных животных), а также возможность образовывать полисахаридную капсулу, которая является защитой от фагоцитоза и гуморальных факторов иммунитета. Криптококки синтезируют ряд ферментов, в том числе уреазу и фосфолипазу. Уреаза способствует адгезии дрожжей к эндотелиальным клеткам и формирует слизистые «кисты», не инициируя воспалительного ответа. Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны человека, облегчает прикрепление к легочному эпителию. Способность грибов к меланинообразованию служит защитой от антитело-опосредованного фагоцитоза [6–10].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Читайте также:
Какие инфекции вызывают воспаление суставов

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Читайте также:
Обзор таблеток для лечения от ВПЧ

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

  1. Елинов Н. П., Босак И. А. Прошлое и настоящее Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Vuillemin (1901) как объекта изучения потенциально грозного патогена для человека // Проблемы мед. микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 47–51.
  2. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М., 2007. 336 с.
  3. Васильева Н. В. Криптококки и криптококкоз на современном этапе // Проблемы. мед. микологии. 2002. Т. 4, № 2. С. 45–46.
  4. Лесовой В. С., Липницкий А. В. Микозы центральной нервной системы (обзор) // Проблемы мед. микологии. 2008. Т. 10, № 1. С. 3–6.
  5. Климко Н. Н. Микозы центральной нервной системы. СПб: Инфекционные болезни: проблемы, достижения и перспективы, 2011.
  6. Voelz K. Macrophage-Cryptococcus interactions during cryptococcosis // PhD Thesis. 2010.
  7. Васильева Н. В. Факторы патогенности Cryptococcus neoformans и их роль в патогенезе криптококкоза. Дисс. … докт. биол. наук. СПб, 2005.
  8. Васильева Н. В., A. A. Степанова, И. А. Синицкая. Ультраструктура капсул зрелых клеток штаммов Cryptococcus neoformans in vitro и in vivo // Проблемы медицинской микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 25.
  9. Charlicr C. Capsule structure changes associated with Cryptococcus neoformans crossing of the blood-brain barrier/C. Charlier, F. Chretien, M. Baudrimont, E. Mordelet, O. Lortholary, F. Dromer // Am. J. Pathol. 2005. V. 166, № 2. P. 421–432.
  10. Romani L. Immunity to fungal infection // Nat. Rev. Immunol. 2004. Vol. 4. P. 1–23.
  11. Del Poeta M. Role of phagocytosis in the virulence of Cryptococcus neoformans // Eukaryotic cell. 2004. Vol. 3. P. 1067–1075.
  12. Baddley J. W., Perfect J. R., Oster R. A. Pulmonary cryptococcosis in patients without HIV infection: factors associated with disseminated disease // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008. Vol. 27, № 10. P. 937–943.
  13. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В Грибковые инфекции. Рук-во для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.: ил.
  14. Хмельницкий O. K., Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 432 с.
  15. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–2010. М., 2010. 459 с.
  16. Венгеров Ю. Я., Волкова О. Е., Сафонова А. П., Свистунова Т. С., Воробьев А. С., Маринченко М. Н., Мартынова Н. Н. Клиника и диагностика криптококкового менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. 2013. С. 85.
  17. Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 186 с.
  18. Larsen R. A., Bauer R., Thomas A. M. et al. Amphotericin B and fluconazole. A potent combination therapy for cryptococcal meningitis // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 3. P. 985–987.
  19. Barchiesi F., Spreghini E., Schmizzi A. Posaconazole and amphotericin B combination therapy against Cryptococcus neoformans infection // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 9. P. 3312–3316.
  20. Saag M. S., Graybill R. J., Larsen R. A. et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease // Clin. Infec. Dis. 2000. Vol. 30, № 3. P. 710–718.
  21. Berard H., Astoul P., Frenay C. et al. Disseminated histplasmosis caused by Histoplasma capsulatum with cerebral involvement occurring 13 years after the primary infection // Rev. Mal. Respir. 1999. Vol. 16, № 5. P. 829–831.
  22. Haynes R. R., Connolly P. A., Durkin M. M. et al. Antifungal therapy for central nervous system histoplasmosis, using a newly developed intracranial model of infection // J. Infec. Dis. 2002. Vol. 185, № 9. P. 1830–1832.
  23. Saccente M., McDonnell R. W., Baddour L. M. et al. Cerebral histoplasmosis in the azole era: report of four cases and review // South J. Med. 2003. Vol. 96, № 4. P. 410–416.
  24. Сергеев А. Ю. Эволюция антимикотиков и революции в терапии микозов // Успехи медицинской микологии. 2002; 1: 111–112.

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров,
доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Криптококкоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Криптококкоз – заболевание, вызываемое представителем дрожжеподобных грибов рода Cryptoccocus, относящееся к оппортунистическим инфекциям. У иммунокомпетентных лиц возбудитель локализуется в легких, при иммунодефицитных состояниях происходит генерализация процесса с вовлечением мозговых оболочек, почек, кожи, костного аппарата. Криптококкоз относится к СПИД-маркерным заболеваниям.

Читайте также:
Лечение мегауретера

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Эпидемиология криптококкоза

Грибы рода Cryptoccocus убиквитарны, они постоянно обнаруживаются во внешней среде. Вариант neoformans встречается преимущественно в Северной Америке, Европе и Японии. Вариант gatti распространен в Австралии, Вьетнаме, Таиланде, Камбодже, Непале, Центральной Америке. Грибы были выделены из молока, масла, различных овощей и фруктов, из воздуха помещений. Считается, что основным источником инфицирования людей является помет голубей и обильно загрязненная их пометом почва. Заражение происходит аэрогенно путем вдыхания мелких дрожжевых клеток с частицами пыли, но при определенных условиях возможно заражение и через поврежденную кожу, слизистые оболочки, алиментарным путем. Внутриутробная передача, а также передача от человека человеку не описаны. Учитывая повсеместное распространение криптококка, принято считать, что инфицированию подвергаются практически все люди, но риск развития манифестных клинических форм очень мал. Группами риска развития клинически выраженных форм болезни являются лица с различными иммунодефицитными состояниями.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Что вызывает криптококкоз?

Криптококкоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Cryptoccocus, включающего в себя большое число видов, из которых только С. neoformans считается патогенным для человека. Хорошо растет на большинстве питательных сред, в широком температурном диапазоне от -20 °С до +37 °С. Возбудитель обладает значительной устойчивостью к факторам внешней среды, сохраняется в почве длительное время.

Существует две разновидности С. neoformans. В Европе и Северной Америке распространен С. neoformans var. neoformans, а в тропической и субтропической зонах – С. neoformans var. gatti. Оба варианта патогенны для человека. У больных СПИДом преобладает С. neoformans var. neoformans (даже в тропических районах, где ранее был распространен только С. neoformans var. gatti, теперь у ВИЧ-инфицированных встречается преимущественно С. neoformans var. neoformans). Дрожжевая фаза С. neoformans имеет сферическую, округлую или овальную форму, средний размер клеток от 8 мкм до 40 мкм, причем у одного и того же пациента могут выделяться как мелкие, так и крупные разновидности. Возбудитель размножается почкованием. Толстая стенка гриба окружена светопреломляющей мукополисахаридной капсулой, размеры которой варьируют от практически неопределяемой до толщины, равной двум диаметрам самой грибковой клетки. Описано явление филаментации С. neoformans в срезах тканей мозга и легких. В культуре возможно образование мицелий и псевдомицелий. Совершенные формы имеют гифы, на которых образуется большое количество боковых и концевых базидий, из которых формируются гаплоидные базидиоспоры.

Наиболее часто встречаемой формой в тканях являются круглые, инкапсулированные клетки. Хотя возбудитель криптококкоза обладает способностью поражать все ткани организма, но в основном размножение происходит в ЦНС. Существует несколько предположений, объясняющих нейротропизм этого паразита. Считается, что в сыворотке крови человека содержится антикриптококковый (по другим источникам более универсальный – фунгистатический) фактор, который отсутствует в спинно-мозговой жидкости. Росту возбудителя также способствует наличие в высокой концентрации тиамина, глютаминовой кислоты, углеводов, в избытке присутствующих в спинно-мозговой жидкости. В ЦНС отсутствуют клеточные факторы иммунитета, играющие ведущую роль в ограничении роста грибковой флоры. Однако основным фактором патогенности у криптококка является полисахаридная капсула, способствующая его внедрению, размножению и генерализации в инфицированном организме. Кроме капсульных антигенов у возбудителя имеются соматические антигены, обладающие свойствами эндотоксина грамотрицательных бактерий. Следует отметить, что все антигены криптококков, несмотря на выраженное патогенное действие, обладают низкой иммуногенностью.

Патогенез криптококкоза

Входными воротами инфекции является дыхательный тракт. Аэрозоль, содержащий возбудителя (пыль, отделяемое со слизистых больного или носителя), попав в респираторный тракт, приводит к формированию в легких первичного очага, который у иммуносупрессивных лиц может явиться источником дальнейшей гематогенной диссеминации в органы и ткани. Считается, что инфицирующими являются мелкие, бескапсульные, дрожжеподобные клетки диаметром менее 2 мкм, способные с током воздуха достигнуть альвеол. Предполагается, что базидиоспоры вследствии их малого размера также могут считаться патогенными. В организм человека криптококки могут попасть также через поврежденную кожу, слизистые оболочки, ЖКТ. У иммунокомпетентньгх лиц болезнь протекает стерто, локально и спонтанно заканчивается санацией организма. Фактором, способствующим развитию криптококковой инфекции, является врожденный или приобретенный иммунодефицит, в основном его клеточного звена. У лиц с сохраненным иммунным статусом возбудитель криптококка, попав в легкие, персистирует там месяцами или годами и лишь при изменившихся условиях (иммуносупрессия) начинает размножаться и диссеминировать в организме, поражая различие ткани и органы. Косвенным доказательством данного положения служит высокая пораженность криптококкозом больных СПИДом.

Симптомы криптококкоза

Симптомы криптококкоза определяются состоянием иммунной системы инфицированного. Среди манифестных форм различают хроническое течение инфекции у практически здоровых лиц (хронический рецидивирующий менингоэнцефалит) и острое, зачастую молниеносное течение у лиц с различными дефектами иммунной системы.

Течение инфекции у иммунокомпетентных лиц, как правило, стертое, симптомы криптококкоза неспецифичны – головные боли, вначале периодические, а затем постоянные, головокружение, тошнота, рвота, раздражительность, утомляемость, снижение памяти, психические расстройства. В результате повышения внутричерепного давления выявляются застойный диск зрительного нерва, симптомы менингизма. За счет поражения черепномозговых нервов могут снизиться острота зрения, появиться диплопия, нейроретиниты, нистагм, анизокария, птоз, атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва. Температура может быть несколько повышена, но иногда отмечается стойкий субфебрилитет; бывают ночные поты, боли в грудной клетке. У здоровых лиц иногда возможны проявления со стороны дыхательного тракта – небольшой кашель, изредка с мокротой. Во многих случаях заболевание самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. У лиц без иммунодефицита возможно поражение кожных покровов при их повреждении. В целом криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно, заканчивается выздоровлением и оставляет после себя резидуальные изменения, особенно после менингоэнцефалита.

Читайте также:
Работа кишечника при запоре

Течение криптококкоза у иммуносупрессированных лиц острое. Чаще всего заболевание криптококкоз начинается с явлений острого менингоэнцефалита с лихорадкой и быстрыми нарастающими признаками дисфункции мозга: апатия, атаксия, нарушение сознания, сомноленция, кома. Процесс быстро принимает генерализованный характер. У пациента быстро нарастают явления гипотензии, ацидоза с быстро нарастающим дисбалансом перфузионно-вентиляционных показателей, что связано с вторичным вовлечением в процесс интерстиция легких. Иногда первичный очаг повреждения локализован в легких, в этом случае процесс начинается с появления тупых, ноющих болей в грудной клетке, кашля с мокротой и прожилками крови. Учитывая, что процесс охватывает интерстиций легочной ткани, на первый план выступает быстро нарастающая дыхательная недостаточность (тахипноэ, удушье, быстро нарастающий акроцианоз). На рентгенограммах при легочном криптококкозе выявляются изолированных паренхиматозных инфильтратов, очень характерно появление изолированных инфильтратов в виде «монет», хорошо очерченных в средних или нижних долях легкого (2-7 см в диаметре). Но могут встречаться и большие, нечеткие инфильтраты, зачастую напоминающие злокачественное поражение легких. Казеозные полости крайне редки и не характерны, но иногда встречаются мелкоочаговые распространенные поражения легких, напоминающие милиарный туберкулез. Вместе с тем для криптококкоза не характерна кальцификация, а также отсутствует фиброз. У больных с генерализованной формой может поражаться кожа на лице, шее, туловище, конечностях в виде небольших папул, пустул, язвенно-вегетирующих очагов или язвенных дефектов, сходных с базалиомой кожи. Лимфоузлы не увеличены. При диссеминированных поражениях возможен занос криптококков в кости черепа, ребра, крупные трубчатые кости. В месте поражения выявляется припухлость и болезненность, могут появляться так называемые холодные абсцессы, как и при туберкулезе костей. При рентгеновском исследовании, как правило, визуализируются деструктивные очаговые изменения. При диссеминированном криптококкозе возможно поражение надпочечников, миокарда, печени, почек, простаты.

Течение инфекции у больных ВИЧ отличается своеобразием. На долю криптококкоза ЦНС приходится от 60 до 90% всех случаев криптококкоза при ВИЧ. Поражение ЦНС разворачивается у больных ВИЧ на стадии СПИДа на фоне генерализованной формы криптококкоза. Температурная реакция редко превышает 39 °С, основной симптом – выраженная, изматывающая головная боль. Быстро присоединяются симптомы криптококкоза: тошнота, рвота, судороги, гиперестезии (световые, слуховые, тактильные). Признаки менингита могут присутствовать, а могут и не выявляться. Клиника менингита сходна с клиникой бактериального менингита. При криптококкозе ЦНС процесс охватывает менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство, периваскулярные участки, что характерно для менингоэнцефалита. Отличительной чертой криптококкового менингоэнцефалита является характерная картина ликвора: он слабо мутный или кремового цвета и не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. В результате всех этих изменений в ликворе нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии и эпендиматита. Локализованное поражение ЦНС может иметь вид хорошо ограниченной гранулемы, напоминающей гумму.

Криптококкоз легких у больных с ВИЧ протекает со снижением массы тела, лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты, диспноэ, появлением болей в грудной клетке, обусловленных вовлечением плевры. Рентгенологически выявляются как одиночные, так и диффузные интерстициальные инфильтраты с поражением корней легкого и иногда наличием плеврального выпота. В случае диссеминированного криптококкоза легких развивается острая интерстициальная пневмония со скоплением криптококков в альвеолярном интерстиции.

Поражения кожи криптококком у больных с ВИЧ представлены пигментированными папулами, пустулами, язвенно-некротическими очагами. Поражения кожи носят как локальный, так и диффузный характер.

У пациентов с ВИЧ часто поражаются почки, причем процесс протекает бессимптомно, но может протекать по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек. Причем после первичного лечения очагом персистирующей инфекции может стать предстательная железа.

Диагностика криптококкоза

Симптомы криптококкоза столь полиморфны, что дифференциальный диагноз приходится проводить в зависимости от локализации поражения, и необходимо помнить, что это заболевание может всего лишь отражать иммуносупрессивное состояние, обусловленное основным заболеванием или неблагоприятными факторами, приводящими к иммуносупрессии, или же оно может выступать как маркерное при ВИЧ-инфекции. Криптококковый менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, вирусным менингоэнцефалитом, метастатическим процессом, менингитами различной микотической природы, бактериальными менингитами. Легочные поражения заставляют исключать опухоль легкого, метастазы злокачественных новообразований, туберкулез, саркому. Кожные поражения при криптококкозе из-за их непатогномоничности требуют исключения сифилиса, туберкулеза кожи, базальноклеточного рака кожи. Поражение костей следует отличать от остеомиелита, периостита бактериальной или туберкулезной природы.

Диагностика криптококкоза основана на комплексе клинико-лабораторных данных. У больных с ВИЧ-инфекцией при развитии у них менингоэнцефалита и менингита всегда показано обследование на криптококкоз, т.к. именно этот возбудитель является одной из ведущих причин поражения ЦНС у этих больных. Лабораторные методы диагностики включают в себя микроскопическое исследование окрашенных тушью препаратов спинно-мозговой жидкости, мокроты, гноя, другого биологического отделяемого и тканей организма. Возможно выявление антигена С. neoformans с помощью реакции латекс-агглютинации в этих же биологических средах.

Диагноз ставится при обнаружении почкующихся дрожжевых клеток, окруженных прозрачной капсулой при окраске тушью. Диагноз может быть подтвержден получением чистой культуры и идентификацией возбудителя, поскольку C.neoformans легко выделяется из крови больных СПИДом.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Криптококкоз – Cryptococcosis

Криптококкоз, иногда неофициально называемый крипто, потенциально смертельный грибковое заболевание вызвано несколькими видами Криптококк (чаще всего Криптококк neoformans или же Криптококк gattii).

Считается, что криптококкоз передается вдыхание инфекционных пропагула из окружающей среды. Хотя точная природа возбудителя инфекции неизвестна, ведущей гипотезой является базидиоспора создан через сексуальный или же бесполое размножение.

Содержание

  • 1 Причина
  • 2 Диагностика
  • 3 Профилактика
  • 4 Уход
    • 4.1 ВСИС у людей с нормальной иммунной функцией
  • 5 Другие животные
  • 6 Рекомендации
  • 7 дальнейшее чтение
  • 8 внешняя ссылка

Причина

Криптококкоз – определяющая оппортунистическая инфекция для СПИД, и является вторым по распространенности заболеванием, определяющим СПИД, в Африка. К другим состояниям, представляющим повышенный риск, относятся определенные лимфомы (например., Лимфома Ходжкина), саркоидоз, печень цирроз, и пациенты на длительном кортикостероид терапия.

Читайте также:
Какие инфекции вызывают воспаление суставов

Распространяется по всему миру в почве. [3] Распространенность криптококкоза увеличивалась за последние 20 лет по многим причинам, включая рост заболеваемости СПИДом и более широкое использование иммунодепрессантов.

В людях, С. neoformans вызывает три типа инфекций:

  • Рана или кожный криптококкоз
  • Легочный криптококкоз
  • Криптококковый менингит.

Криптококковый менингит (инфицирование мозговые оболочки, ткань, покрывающая мозг), как полагают, является результатом распространения грибка в результате наблюдаемой или недооцененной легочной инфекции. Часто при наличии менингита также происходит беззвучное распространение по мозгу. Криптококк gattii вызывает инфекции у иммунокомпетентных людей (полностью функционирующих иммунная система), но C. neoformans v. Grubii, и v. neoformans обычно вызывают клинически очевидные инфекции только у людей с той или иной формой дефекта иммунной системы (люди с ослабленным иммунитетом). Людям с дефектами клеточный иммунитет, например, люди с СПИД, особенно подвержены распространенному криптококкозу. Криптококкоз часто приводит к летальному исходу, даже если его лечить. По оценкам, трехмесячный летальность составляет 9% в регионах с высоким уровнем доходов, 55% в регионах с низким / средним уровнем доходов и 70% в странах Африки к югу от Сахары. По состоянию на 2009 год во всем мире регистрировалось примерно 958 000 случаев ежегодно и 625 000 случаев смерти в течение трех месяцев после заражения. [4]

Хотя наиболее частым проявлением криптококкоза является С. neoformans инфекции у человека с ослабленным иммунитетом (например, людей, живущих со СПИДом), C. gattii все чаще признается в качестве патогена в том, что считается иммунокомпетентным хозяином, [5] особенно в Канаде и Австралии. Это может быть связано с редким воздействием и высокой патогенностью, либо с нераспознанными изолированными дефектами иммунитета, специфическими для данного организма.

Диагностика

В зависимости от инфекционного синдрома симптомы включают жар, усталость, сухой кашель, головную боль, нечеткость зрения и спутанность сознания. [6] Симптомы часто проявляются подострыми и постепенно ухудшаются в течение нескольких недель. Двумя наиболее частыми проявлениями являются менингит (инфекция в головном мозге и вокруг него) и легочная (легочная) инфекция.

Любой человек, у которого обнаружен криптококкоз за пределами центральной нервной системы (например, легочный криптококкоз), a поясничная пункция указывается для оценки спинномозговая жидкость (CSF) для доказательства криптококкового менингита, даже если они не имеют признаков или симптомов заболевания ЦНС. Обнаружение криптококковой антиген (капсульный материал) культура CSF, мокрота и моча дает окончательный диагноз. [7] Посев крови может быть положительным при тяжелых инфекциях. Тушь ЦСЖ – традиционный микроскопический метод диагностики, [8] хотя чувствительность мала на ранней стадии инфицирования и может пропустить 15–20% пациентов с криптококковым менингитом с положительной культурой. [9] Необычные морфологические формы встречаются редко. [10] Криптококковый антиген из спинномозговая жидкость по чувствительности – лучший тест для диагностики криптококкового менингита. [11] Помимо традиционных методов обнаружения, таких как прямая микроскопия и посев, методы быстрой диагностики для обнаружения криптококкового антигена с помощью теста латексной агглютинации, бокового потока иммунохроматографический анализ (LFA) или иммуноферментный анализ (EIA). Новый криптококковый антиген LFA был одобрен FDA в июле 2011 года. [9] [12] Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была использована на образцах тканей.

Криптококкоз редко возникает у людей без иммунодефицита, особенно с Криптококк gattii.

Профилактика

Криптококкоз – это очень подострая инфекция с длительной субклинической фазой, длящейся от недель до месяцев у людей с ВИЧ / СПИДом до появления симптоматического менингита. В странах Африки к югу от Сахары уровень распространенности обнаруживаемого криптококкового антигена в периферической крови часто составляет 4–12% у людей с числом CD4 ниже 100 клеток / мкл. [13] [14] Скрининг на криптококковый антиген и превентивное лечение флуконазолом экономят средства системы здравоохранения за счет предотвращения криптококкового менингита. [15] Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг на криптококковые антигены у ВИЧ-инфицированных, поступающих на лечение с CD4 [16] Этот невыявленный субклинический криптококк (если не лечить его противогрибковыми препаратами) часто будет развиваться криптококковым менингитом, несмотря на лечение от ВИЧ. [14] [17] Криптококкоз является причиной 20-25% смертности после начала лечения ВИЧ в Африке. Что является эффективным превентивным лечением, неизвестно, но текущие рекомендации по дозе и продолжительности лечения основаны на мнении экспертов. Скрининг в Соединенных Штатах вызывает споры: официальные руководства не рекомендуют скрининг, несмотря на экономическую эффективность и 3% -ную распространенность криптококкового антигена в США среди CD4 [18] [19]

Противогрибковые средства профилактики, такие как флуконазол и итраконазол, снижают риск заражения криптококкозом у людей с низким числом клеток CD4, а высокий риск развития такого заболевания в условиях скрининга криптококковых антигенов недоступен. [20]

Варианты лечения лиц без ВИЧ-инфекции изучены недостаточно. Внутривенно Амфотерицин B в сочетании с флуцитозин внутрь рекомендуется для начального лечения (индукционная терапия). [21]

Люди, живущие со СПИДом, часто имеют более тяжелое бремя болезней и более высокую смертность (30–70% через 10 недель), но рекомендуемая терапия: амфотерицин B и флуцитозин. Где флуцитозин недоступен (во многих странах с низким и средним уровнем дохода), флуконазол следует использовать с амфотерицином. [16] Амфотерицининдукционная терапия имеет гораздо большую микробиологическую активность, чем флуконазол монотерапия с увеличением выживаемости на 30% через 10 недель. [7] [22] Основываясь на систематическом обзоре существующих данных, наиболее экономически эффективным индукционным лечением в условиях ограниченных ресурсов, по-видимому, является недельный курс амфотерицина B в сочетании с высокими дозами. флуконазол. [22] После первоначального индукционного лечения, как указано выше, типичная консолидирующая терапия – пероральный флуконазол в течение не менее 8 недель с последующей вторичной профилактикой флуконазолом. [16]

Читайте также:
Как варить морс из клюквы правильно: пошаговый рецепт

Решение о том, когда начинать лечение от ВИЧ, похоже, сильно отличается от других оппортунистических инфекций. Крупное многоцентровое исследование поддерживает откладывание АРТ на 4–6 недель, что в целом было предпочтительнее с увеличением годичной выживаемости на 15%, чем более раннее начало АРТ через 1-2 недели после постановки диагноза. [23] Кокрановский обзор 2018 года также поддерживает отсроченное начало лечения до тех пор, пока криптококкоз не начнет улучшаться с помощью противогрибковых препаратов. [24]

ВСИС у людей с нормальной иммунной функцией

В воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS) был описан у людей с нормальной иммунной функцией с менингитом, вызванным: C. gattii и C. grubii. Через несколько недель или даже месяцев после начала соответствующего лечения может наблюдаться ухудшение с ухудшением симптомов менингита и прогрессированием или развитием новых неврологических симптомов. Однако IRIS гораздо чаще встречается у людей с плохой иммунной функцией (≈25% против ≈8%).

Магнитно-резонансная томография показывает увеличение размеров поражений головного мозга и увеличение аномалий спинномозговой жидкости (количество лейкоцитов, белка, глюкозы). Рентгенологические проявления криптококковых поражений головного мозга IRIS могут имитировать токсоплазмоз с увеличивающимися кольцами очагами на компьютерной томографии (КТ) головы. Культура CSF стерильна, и нет увеличения титра криптококкового антигена CSF.

Усиливающееся воспаление может вызвать травму головного мозга или привести к летальному исходу. [25] [26] [27]

Механизм, лежащий в основе ВСВИС при криптококковом менингите, прежде всего иммунологический. При обращении иммуносупрессии происходит парадоксальное усиление воспаления, поскольку восстанавливающаяся иммунная система распознает грибок. В тяжелых случаях ВСВИ применялось лечение системными кортикостероидами, хотя данных, основанных на доказательствах, нет.

Другие животные

Криптококкоз также встречается у кошек и иногда у собак. Это наиболее распространенное глубокое грибковое заболевание у кошек, обычно приводящее к хронической инфекции носа и пазух, а также к язвам на коже. У кошек может образоваться шишка над переносицей из-за местного воспаления тканей. Это может быть связано с FeLV инфекция у кошек. Криптококкоз чаще всего встречается у собак и кошек, но также могут быть инфицированы крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, дикие животные и птицы. Почва, птичий навоз и голубь помет – один из источников заражения. [28] [29]

Заражение криптококкозом: симптомы и лечение болезни

Коллектив авторов, 2011

Поступила 23.08.2010 г.

Л.Ю. СТОЛЯРОВА,
В.Н. ДОБРОХОТОВА, Т.Я. ФЕДОТОВА

СЛУЧАЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО МИКОЗА (КРИПТОКОККОЗА)
В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА

Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Рассмотрен случай посмертной диагностики генерализованного микоза (криптококкоза), развившегося у ВИЧ-инфицированного больного на фоне отсутствия противовирусной терапии. Кратко освещены сведения об этиологии, патогенезе, вариантах клинической картины, диагностике и течении криптококкоза.

Ключевые слова: ВИЧ-инфицированный, иммунодефицитное состояние, генерализованная грибковая инфекция, менингоэнцефалит криптококковый.

Here is the case of posthumous diagnosis of generalized mycosis (cryptococcosis) in HIV-infected without antiviral therapy. The following was observed aetiology, pathogenesis, variants of clinical situation, diagnostics and cryptococosis

Key words: HIV-infected, immune deficiency, meningoencephaliti, generalized mycosis, cryptococcal.

Введение. Криптококкоз (европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Кушке) – диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лиц с выраженным иммунодефицитом, характеризуется поражением легких, центральной нервной системы, а также кожи и подкожной клетчатки с последующими метастазами во внутренние органы. Возбудитель криптококкоза – дрожжевой гриб Criptococcus neoformans, который имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных желатинообразной капсулой полисахаридной природы, шириной до 50 мкм (от едва заметной до 2 диаметров самой клетки). Мицелия не образует. Criptococcus neoformans широко распространены в природе, его обнаруживают в забродившем фруктовом соке. молоке здоровых коров, на различных овощах, высохшем помете голубей и фекалиях домашних животных [1, 2].

Путь передачи – воздушно-пылевой. Первичными объектами поражения являются легкие и кожа. При гематогенном метастазировании возбудитель обнаруживает нейротропные свойства с локализацией поражения в оболочках и веществе головного мозга. Для ранних форм поражения характерно почти полное отсутствие воспалительной реакции на внедрение возбудителя, что связано с действием желатинозного вещества капеллы возбудителя, богатого мукополисахаридами. которое задерживает миграцию лейкоцитов. Когда капсула возбудителя выражена слабо, наблюдается выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Гранулематозные формы поражения при криптококкозе полиморфны, при них количество возбудителей уменьшено, появляются их дегенеративные формы, отчетливо выражена эпителиоидноклеточная реакция и появление гигантских клеток [4, 5].

Криптококкоз наблюдается у 13-23% больных ВИЧ-инфекцией, являясь одним из основных ВИЧ-ассоциированных заболеваний, ярко проявляется в условиях иммунодефицита организма.

Легочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно либо ее проявления незначительны в виде кашля с мокротой, болей в грудной клетке. Рентгенологически определяются инфильтраты от 2 до 7 см в диаметре в средней и нижней долях легкого.

Поражения кожи наблюдаются у 10% больных, чаще носят акнеподобный характер, реже проявляются в виде язвенно-некротических очагов или гипопигментированных папул.

Криптококковый менингит (наблюдается у 80% ВИЧ-инфицированных) отличается медленным развитием и отсутствием специфических симптомов в начальной стадии. Головные боли по интенсивности постепенно возрастают. У 60-80% больных появляются головокружение, нарушение зрения, повышенная возбудимость, лихорадка. При наличии криптококковых гранулем в мозговой ткани отмечаются эпилептиформенные припадки или очаговые неврологические симптомы. Через недели или месяцы с начала заболевания развиваются расстройства сознания [3, 4].

Методы исследования. Лабораторная диагностика:

Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы, мочи, окрашенных тушью. Возбудитель выделяют посевом на микологические среды, колонии вырастают в течение 1-5 суток. Серологические реакции (ИФА, РНГЛ и др.) становятся положительными в поздние сроки.

В гистологических препаратах криптококки обнаруживаются при стандартной методике окраски гематоксилин-эозином.

Для лечения применяют противогрибковый антибиотик Амфотерицин В, из триазолоновых соединений наиболее эффективен флуконазол.

Читайте также:
Особенности лечения при переломе кисти руки

Приводим собственное наблюдение.

В ноябре 2009 г. на судебно-медицинское вскрытие был доставлен труп гражданина Н., 1975 г.р., страдавшего наркотической зависимостью, смерть которого наступила дома при невыясненных обстоятельствах. При внешнем осмотре тела признаков насильственной смерти не было выявлено. На кожных покровах туловища и конечностей имелись множественные высыпания, покрытые корочками коричневого цвета, в локтевых ямках – многочисленные точечные ранки под корочкой. При внутреннем исследовании головного мозга был выявлен отек мягкой оболочки и вещества головного мозга. Под плеврой легких определялись мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния. В просвете дыхательных путей обнаружено большое количество серо-белесоватой массы с кислым запахом. Единичные точечные кровоизлияния были найдены в чашечках и лоханках почек. Для установления окончательною диагноза биологические объекты от трупа были подвержены гистологическому и химическому исследованиям. При микроскопическом исследовании парафиновых срезов кусочков органов, окрашенных по стандартной методике гематоксилином и эозином, было выявлено генерализованное грибковое поражение (криптококкоз). Наибольшие изменения касались мягкой оболочки и вещества головного мозга. Мягкая оболочка пропитана слизевидным экссудатом, среди клеточных элементов которого преобладали лимфоциты и макрофаги. В экссудате диффузно, в большом числе расположены криптококки. В подлежащей коре полушария большого мозга обнаружены многочисленные псевдокистозные образования, полости которых заполнены многочисленными скоплениями возбудителей с перифокальной глиальной пролиферацией. В легких, селезенке, печени вокруг скоплений возбудителя имелись формирующиеся гранулемы, нередко с наличием гигантских многоядерных клеток (фото 1-4).

Рис. 1. Криптококковая гранулема в печени. Окраска гематоксилином (ув. х 400)

Рис. 2. Криптококковая гранулема в селезенке. Окраска гематоксилином (ув. х 400)

Рис. 3. Криптококковая гранулема в толще коры головного мозга
Окраска гематоксилином (ув. х 400)

Рис. 4. Мягкая оболочка головного мозга с криптококками в экссудате
Окраска гематоксилином (ув. х 400)

При судебно-химическом исследовании в моче обнаружен морфин.

При изучении запрошенных медицинских документов были получены следующие данные. Гражданину Н., 1975 г.р., в феврале 2001 г. на основании анамнеза (употребление наркотических средств с 2000 г.) и положительных серологических тестов (ИБ, ИФА) был выставлен диагноз: ВИЧ инфекция, 2А стадия. Больной был взят на диспансерный учет, но на плановые приемы не приходил и специфическую терапию не получал.

В сентябре 2009 г. больной обращался к врачу – инфекционисту с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С в течение 2 недель, кашель, похудание, гнойничковые образования на коже по всему телу. При осмотре были обнаружены увеличенные подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, плотной консистенции, размером 1,5 х 2 см, в нижних отделах обеих легких выслушивались разнокалиберные влажные хрипы. Было обнаружено: увеличение печени на 1,5 см ниже края реберной дуги, творожистый налет в полости рта (в иммунограмме CD4abc = 0,001 х 10 9 ). Установлен диагноз: ВИЧ инфекция 4а стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной терапии (АРВТ). Кандидоз полости рта. Гнойничковое поражение кожи. Хронический бронхит в стадии обострения. Была назначена антибактериальная терапия, противогрибковые препараты. В последующем больной регулярно, с интервалом в несколько дней, являлся на прием, периодически жаловался на головную боль давящего характера, на кашель, тошноту, рвоту, слабость. При объективном исследовании менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отрицательные. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, появился аппетит, снизилась температура тела, очистилась слизистая полости рта, гнойничковые высыпания на коже с тенденцией к заживлению.

На очередной плановый прием в поликлинику больной не явился, т.к. был госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения. Моторная афазия. Судорожный синдром». За несколько часов до госпитализации (со слов родственников) больной был обнаружен в бессознательном состоянии, отмечалось психомоторное возбуждение, судороги конечностей. При врачебном осмотре контакту не был доступен. При люмбальной пункции ликвор был прозрачным, вытекал под большим давлением, пробы на морфий и марихуану были положительными. Наркологом был выставлен диагноз «Отравление наркотическими веществами группы опиатов». При компьютерной томографии головного мозга признаков патологического изменения не обнаружено. На третий день стационарного лечения с улучшенным состоянием он был выписан домой. Через три дня после выписки больной скончался. С момента обращения больного в поликлинику до дня наступления смерти прошло 1,5 месяца.

Таким образом, данный случай демонстрирует, что отсутствие специфической противовирусной терапии на фоне употребления наркотических препаратов у ВИЧ -инфицированного пациента привело к быстрому прогрессированию заболевания с развитием выраженного иммунодефицита. На фоне иммунодефицита развилась генерализованная грибковая инфекция (криптококкоз) с диффузным поражением мягкой оболочки (криптококковый менингит) и вещества головного мозга (криптококковые гранулемы), явившаяся причиной глубоких неврологических расстройств и смерти больного.

Вывод. Ретроспективный анализ жалоб и данных объективного обследования позволяет рассматривать данный случаи как достаточно типичный для генерализованного криптококкоза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бикмухаметов Д.А. Антиретровирусная терапия: вопросы приверженности лечению / Д.А. Бикмухаметов, В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, О.А. Назарова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – №2. – 2007.

Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция: руководство для врачей / Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров. – СПб.: Питер, 2000. – 320с.

Покровский В.В. Клиническая диагностика ВИЧ – инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.

Хмельницкий О.К. Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании / О.К. Хмельницкий. – Л., 1984. – 60 с.

Хмельницкий О.К. Патоморфология микозов человека / О.К. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая. – СПб.:МАПО, 2005. – 432 с.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия – запрещено.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: