Остеохондрома кости

Остеохондрома

Остеохондрома – доброкачественное опухолевидное образование, представляющее собой костный выступ, снаружи покрытый шапочкой из хрящевой ткани, а изнутри заполненный костно-мозговым содержимым. Обычно обнаруживается в области метафизов длинных трубчатых костей, по мере роста кости смещается ближе к ее средней части. Опухолевидные образования небольшого размера не сопровождаются никакими симптомами. Крупные остеохондромы могут вызывать боли и нарушения функции конечности. Патология диагностируется на основании данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение только хирургическое. Прогноз благоприятный.

МКБ-10

  • Причины остеохондромы
  • Патогенез
  • Симптомы остеохондромы
  • Диагностика
  • Лечение остеохондромы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Остеохондромой (от лат. osteon кость + chondr- хрящевой + oma опухоль)называется доброкачественное образование, представляющее собой дефект, возникший в процессе развития кости. Обычно располагается на длинных трубчатых костях поблизости от суставов, но по мере роста ребенка смещается в сторону диафиза. Реже обнаруживается на ребрах, костях таза, лопатке, позвонках и суставных костях ключицы. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, однако при достижении большого размера может становиться причиной возникновения болевого синдрома и вызывать ряд осложнений.

Остеохондрома – самое распространенное доброкачественное поражение скелета, составляющее около 20% от общего числа первичных опухолей костей. Обычно выявляется в возрасте 10-25 лет. По окончании роста скелета рост образования чаще тоже прекращается, однако описаны и исключения.

Причины остеохондромы

Причины возникновения одиночных образований до конца не выяснены. Многие специалисты в области травматологии и ортопедии полагают, что это – порок развития кости, который растет параллельно с костями скелета. Кроме того, выделяют пострадиационные остеохондромы, которые образуются у больных, в детстве получавших лучевую терапию. Такие неоплазии обычно являются множественными, обнаруживаются у 12% пациентов, подвергавшихся облучению в дозе 1000-6000 рад. и могут образовываться не только в длинных трубчатых костях, но и в костях таза и позвоночника.

И, наконец, еще одной причиной образования множественных остеохондром является остеохондроматоз (другое название – множественная экзостозная хондродисплазия). Это заболевание носит наследственный характер, передается по аутосомно-доминантному типу и выявляется у молодых людей в возрасте до 20 лет.

Патогенез

Остеохондрома – плотное опухолевидное образование с блестящей и гладкой поверхностью. По своей структуре она одновременно напоминает диафизарную и суставную части нормальной кости. Сверху расположена хрящевая шапочка, покрытая тонким фиброзным слоем. Толщина шапочки может достигать 1 мм. У детей эта шапочка толще. По мере роста она истончается, а во взрослом возрасте может отсутствовать или представлять собой очень тонкую пластинку.

Под хрящом находится компактная костная ткань, под ней – губчатая кость. В центре располагается костно-мозговое вещество, связанное с костно-мозговым каналом «материнской» кости. В массе губчатой кости встречаются участки остеоида, обезыствленного хряща и аморфные массы. В некоторых случаях над костной опухолью формируется сумка, заполненная обезыствленными хрящевыми тельцами или «рисовыми тельцами», а также отложениями фибрина. Размер остеохондромы может значительно варьироваться и в большинстве случаев колеблется от 2 до 12 см. При этом в литературе описаны и образования большего диаметра.

Существуют типичные места локализации остеохондромы. Так, у 50% пациентов эти опухолевидные образования обнаруживаются в области дистального конца бедренной кости, а также проксимальных отделах большеберцовой и плечевой костей. В других случаях могут поражаться все остальные отделы скелета за исключением костей лицевого черепа – в этой области остеохондрома не возникает никогда. Сравнительно редко выявляется поражение костей стоп, кистей рук и позвоночника.

Симптомы остеохондромы

Опухоли небольшого размера протекают бессимптомно и становятся случайной находкой, когда пациент нащупывает у себя «шишку» на кости. Крупная остеохондрома может сдавливать мышцы, сухожилия и нервы. В таких случаях больные обращаются к врачам из-за болей или нарушения функции конечности. Еще одной причиной развития болевого синдрома может стать сумка, формирующаяся над областью поражения. В отдельных случаях причиной обращения за медицинской помощью становится перелом, спонтанный инфаркт в пораженной области или редкие осложнения остеохондромы – ложная аневризма подколенной артерии и тромбоз подколенной вены.

При пальпации выявляется плотное, неподвижное, безболезненное образование. Кожа над ним не изменена и имеет нормальную температуру. При образовании сумки над твердой опухолью может прощупываться еще одно, более мягкое и подвижное образование.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании совокупности клинических и рентгенологических признаков. При этом решающую роль в постановке окончательного диагноза обычно играет рентгенография. Иногда в качестве дополнительных методов исследования также используется магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

На рентгенограммах выявляется изменение контуров кости, обусловленное наличием опухолевидного образования, связанного с основной костью широкой и толстой ножкой. Поверхностные отделы образования имеют неровные контуры и по своей форме могут напоминать цветную капусту. В отдельных случаях ножка отсутствует, и остеохондрома прилегает к «материнской» кости. Контуры остеохондромы четкие, непрерывные, непосредственно переходящие в контуры основной кости.

Хрящевая шапочка на рентгеновских снимках обычно не определяется за исключением случаев, когда в ней есть очаги кальцификации. Поэтому не следует забывать, что реальный диаметр остеохондромы может на 1-2 см превышать диаметр, определяемый по данным рентгенографии.

При подозрении на увеличение размеров хрящевой шапочки необходимо проведение магнитно-резонансной томографии. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, однако в отдельных случаях заболевание бывает необходимо дифференцировать с остеомой, параостальной остеосаркомой, пароостальной костно-хрящевой пролиферацией и хондросаркомой, возникшей в результате озлокачествления остеохондромы.

Лечение остеохондромы

Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. Единственная лечебная методика – хирургическое удаление опухолевидного образования в пределах здоровых тканей. Показанием к удалению как одиночных, так и множественных образований является нарушение функции конечности, выраженная деформация скелета, а также быстрый рост опухоли. Если показания к оперативному лечению отсутствуют, необходимо осуществлять наблюдение за пациентом и периодически повторять рентгенологическое исследование для оценки динамики процесса (наличие или отсутствие роста, изменение структуры). Операция проводится под общим наркозом в условиях стационара. Врач делает разрез над пораженной областью и выполняет краевую резекцию, удаляя опухоль вместе с основанием ножки. Костная пластика не требуется.

Читайте также:
Все, что нужно знать о размере полового члена

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный, особенно – в случае одиночных образований. После хирургического лечения наступает стойкое выздоровление. Озлокачествление одиночных остеохондром наблюдается у 1-2% пациентов. При множественных образованиях риск малигнизации повышается до 5-10%. Неблагоприятными в прогностическом плане считаются увеличение толщины хрящевой шапочки более 1 см, увеличение диаметра остеохондромы более 5 см и внезапный быстрый рост опухолевидного образования, поэтому во всех перечисленных случаях пациентам предлагается хирургическое лечение. Профилактические меры не разработаны.

Остеохондрома

Что такое Остеохондрома –

Остеохондрома (лат. osteochondroma, множ. Osteochondromata, син. экзостоз) – это опухолевидное поражение в виде выроста костной ткани, покрытого «шапочкой» из хряща. Она представляет собой бесцветную массу, которая чаще всего образуется в возрасте от 10 до 25 лет на эпифизе длинной трубчатой кости.

Аналогичное образование, остеофит, по своему патогенезу не имеет ничего общего с остеохондромой и появляется при остеоартрите вблизи пораженного сустава. Следовательно, термины «остеохондрома» и «остеофит» нельзя использовать как синонимы.

Что провоцирует / Причины Остеохондромы:

Многие ортопеды считают, что это порок развития, растущий синхронно с эпифизарной пластинкой в течение первых 20 лет жизни. Одним из факторов, вызывающих остеохондрому, является ионизирующая радиация. Показано, что эта опухоль развивается у 12 % больных, получавших в детстве лучевую терапию в дозе 1000-6000 рад. Чувствительными к облучению являются не только эпифизы длинных трубчатых костей, но и зоны роста в костях позвоночника и таза. Период развития пострадиационной остеохондромы, которая бывает множественной, варьирует от 17 мес до 16 лет.

Истинная частота находок одиночного новообразования неизвестна, поскольку очень часто при его наличии больные жалоб не предъявляют, и остеохондрома обнаруживается на рентгенограмме лишь как случайная находка. В других случаях пациенты ощущают рост узла и боль. У некоторых из них развивается болезненный спонтанный инфаркт или перелом кости. На боль жалуются и тс больные, у которых над остеохондромой формируются сумки, в просвете которых имеются хрящевые тельца. При увеличении объема такой сумки надлежит проводить дифференциальную диагностику остеохондромы от малигнизированной остеохондромы. К числу осложнений остеохондромы относят тромбоз подколенной вены и развитие ложной аневризмы подколенной артерии.

Патогенез (что происходит?) во время Остеохондромы:

Макроскопически остеохондрома видно, что толщина хрящевой «шапочки» достигает 5 мм, причем у детей она толще, чем у подростков, а в тех случаях, когда рост кости прекратился, «шапочка» может отсутствовать или ее толщина составляет всего несколько миллиметров. В таких случаях на поверхности остеохондромы определяется компактная костная ткань. Центральная часть остеохондромы состоит из нормальной губчатой кости, в которой определяются вкрапления обызвествленного хряща, остеоида или аморфные массы. Над остеохондромой в некоторых случаях располагается сумка, в которой имеются отложения фибрина, «рисовые тельца» или обызвествленкые хрящевые тельца.

Под микроскопом остеохондрома снаружи хрящевая «шапочка» покрыта фиброзной тканью надкостницы, которая переходит в подлежащий гиалиновый хрящ, имеющий типичную структуру. Иногда встречаются участки, где ядра в несколько раз крупнее обычных, рядом лежащих ядер и несколько атипичны. Здесь же имеется чуть меньше обычного основного вещества. Такие участки не должны вызывать опасения, если общая толщина хряща не превышает 3 см и если хрящ не прорастает надкостницу, а при рентгенологическом исследовании не обнаруживается деструкция подлежащей кости. Граница хрящевой и костной ткани имеет ту же структуру, что и в нормальной эпифизарной пластинке. Видны островки хрящевой ткани, погруженные в кость (тип энхондрального окостенения) и содержащие жировой или красный костный мозг. В костной ткани, расположенной глубже, также встречаются островки хряща, но здесь они часто находятся в состоянии дистрофии или распада. Имеется и бесструктурный детрит, частично обызвествленный.

Симптомы Остеохондромы:

Локализация остеохондромы: частота поражения отдельных костей различна; нижний коней бедренной кости, верхние отделы плечевой и большеберцовой костей поражаются более чем у половины больных. На всем протяжении остеохондрома покрыта надкостницей. Она может быть обнаружена и в других костях, за исключением костей лицевого черепа. Все же поражение костей позвоночника, кистей рук и стоп встречается редко. При рентгенологическом исследовании видна типичная картина узкого или широкого выроста вблизи эпифизарной части пораженной кости. Обычно плотность узла неоднородная, имеются многочисленные плотные участки, соответствующие обызвествленным хрящевым долькам. Хрящевая «шапочка» большей частью не определяется, поскольку хрящ остается необызвествленным. Она может быть выявлена только при магнитно-резонансной томографии.

Остеохондрома может достигать в диаметре 14 см, не подвергаясь малигнизации (максимальный срок наблюдения – 40 лет). Вероятность малигнизации этого поражения не превышает 1 – 2 % случаев. Обычно рост остеохондромы прекращается по мере завершения роста костей и исчезновения эпифизарной пластинки. В небольшом числе случаев остеохондрома может рецидивировать спустя 1-26 мес после удаления первичного узла. Как правило, это происходит в тех случаях, когда первая операция была недостаточно радикальной и хрящевая шапочка не была удалена целиком.

Диагностика Остеохондромы:

На рентгенограммах определяется изменение формы за счет наличия дополнительного образования, исходящего тонкой или широкой ножкой из кости. Контур кортикального слоя четкий, плавно переходит в основание ножки. Дистальные отделы образования имеют неровный контур. Возможны известковые вкрапления. Иногда отмечается увеличение объема мягких тканей над образованием и оттеснение мышечных групп. Клинико-рентгенологическая картина настолько характерна, что, как правило, нет необходимости в дифференциальном диагнозе.

При дифференциальной диагностике остеохондромы надо иметь в виду лишь одну нозологическую форму – хондросаркому, возникающую из остеохондромы. Дифференциальная диагностика остеохондромы и паростальной остеосаркомы не представляет затруднений.

Лечение Остеохондромы:

Единственным методом лечения является хирургический – краевая резекция кости с обязательным удалением основания ножки экзостоза. Пластики краевого дефекта кости не требуется. Оперативное лечение показано в случае начала роста опухоли или когда остеохондрома ограничивает движения в близлежащем суставе. В остальных случаях – динамическое наблюдение.

Читайте также:
Как берут кровь из вены у детей?

Прогноз хороший. После удаления остеохондромы наступает стойкое выздоровление.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Остеохондрома:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Остеохондромы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Остеохондрома кости

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Экзостоз, солитарная остеохондрома, костно-хрящевой экзостоз

2. Определение:
• Костное патологическое разрастание с хрящевой крышкой, а также кортикальным слоем и костномозговым каналом, непрерывно связанными с подлежащей костью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Метафизы или их эквиваленты (редко диафизы)
о В 95% поражаются конечности:
– Бедренная кость (30%) > большеберцовая кость (20%) > плечевая кость (10-20%)
– Нижняя конечность > верхняя конечность (2:1)
– 40% в области коленного сустава
– 10% мелкие кости кистей, стоп
– Плоские кости поражаются реже длинных трубчатых: таз (5%) и лопатка (4%)
– Позвоночник (2%)

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичный экзостоз, развивающийся на ножке из метафиза с неизмененной подлежащей костью. Ножка и кость скрыты кальцинированным матриксом, расположенным в структуре патологического очага, преимущественно на периферии. По результатам данной рентгенографии невозможно оценить размер хрящевой крышки.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется нормальные кортикальный слой и костномозговой канал, являющиеся продолжением неизмененной подлежащей большеберцовой кости. Тонкая и равномерная высокоинтенсивная хрящевая крышка В подтверждает наличие доброкачественной остеохондромы.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: крупный экзостоз, развивающийся из подвздошного гребня. Других признаков злокачественных изменений, за исключением значительного размера, не определяется.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется экзостоз. Имеются основания говорить об утолщении хрящевой крышки. Однако этот юноша 19 лет только достиг зрелости скелета, и толщина хрящевой крышки уменьшиться до ожидаемой.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим T1: в жировом ложе визуализируется экзостоз. Визуализируются нормальные кортикальный слой и костномозговой канал; размер хрящевой крышки, с учетом возраста, не выглядит чрезмерным.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: у этою же пациента дополнительных признаков злокачественною перерождения экзостоза не выявлено. К сожалению, МРТ признаки не всегда имеют диагностическую ценность. Новообразование, с учетом его размера, было удалено. Признаков злокачественною перерождения при гистологическом исследовании выявлено не было.

2. Рентгенографические данные остеохондромы:
• Рентгенография:
о Состоит из ножки, костного мозга и кортекса, непрерывно связанных с подлежащей костью:
– Возле сустава стремится в сторону от суставной щели, развиваясь по ходу сил, генереруемых расположением связок и сухожилий
– Новообразования в области таза, к моменту их обнаружения могут достигать огромных размеров
– Новообразования ребер чаще всего развиваются из реберно-хрящевых соединений; могут принимать вид легочных узлов
– Возможна сопутствующая деформация сопряженных костей (во всем остальном не измененных):
Деформации ребер на фоне экзостозов лопатки
Деформация таза на фоне экзостоза проксимального отдела бедренной кости
Деформация проксимального или дистального отдела большеберцовой, малоберцовой кости
о Образование может иметь широкое основание, имитируя расширение метафиза
о В структуре хрящевой крышки и костномозгового канала могут визуализироваться признаки энхондральной кальцификации:
– Кальцификация в виде дуг и колец, а также точечная или хлопьевидная кальцификация
о Хрящевая крышка тонкая, при рентгенографии обычно не оценивается:
– Размер можно предположить по растянутым жировым плоскостям или имеющейся кальцификации
о На дегенерацию патологического очага в хондросаркому могут указывать:
– Костная деструкция
– Изменение характера кальцификации (рассеянная или в виде «снежной бури»)
– Увеличение хрящевой крышки, определяемое по растянутым жировым плоскостям

3. КТ при остеохондроме:
• Дублирует рентгенографические признаки; позволяет более четко оценить характер взаимоотношения между патологическим образованием, кортексом и костномозговым каналом
• Оценка толщины хрящевой крышки возможна при ее минерализации или при небольшой толщине покрывающих мягких тканей; в противном случае оценка затруднена

4. МРТ при остеохондроме:
• Нормальный костный мозг, распространяющийся в экзостоз
• Кортекс неразрывно связан с подлежащей костью
• Волнообразная крышка из гиалинового хряща у взрослых не превышает 1 см по ширине:
о Крышка характеризуется дольчатым сигналом высокой интенсивности в последовательностях, чувствительных жидкости (в режиме Т1 интенсивность сигнала от низкой до средней)
о Крышка покрыта тонкой надхрящницей, характеризующейся сигналом низкой интенсивности в режимах Т1 и Т2
о У молодых, активно растущих пациентов нормальный хрящ характеризуется другими признаками:
– Может быть до 3 см толщиной
– Отчетливая неоднородность во всех последовательностях
• Минерализованные зоны в структуре крышки и экзостоза сохраняют низкоинтенсивный сигнал во всех последовательностях
• Накопление контрастного вещества ограничено тонкой фиброзно-васкулярной тканью, покрывающей (не накапливающую) хрящевую крышку и тонкой перегородкой в структуре крышки
• Мягкотканный компонент отсутствует
• Может визуализироваться жидкостное содержимое лежащей сверху сумки: сигнал высокой интенсивности в режиме Т2, контрастное вещество не накапливается:
о Характеристики сигнала могут меняться при воспалительных, инфекционных или геморрагических изменениях
о Выстилка сумки может подвергаться метаплазии с развитием синовиального хондроматоза
• Вторичные механические изменения экзостоза:
о Отек костного мозга на фоне травмы или импиджмента
о Перелом ножки: линейный перелом с перифокальным отеком
• Нейроваскулярные изменения:
о Псевдоаневризма (особенно в подколенной ямке)
о Вытягивание/смещение нерва над остеохондромой
– Сопровождается денервационными изменениями с гипертрофией или артрофией мышцы

5. УЗИ при остеохондроме:
• Толщина и равномерность хрящевой крышки может быть определена при УЗИ при небольшой глубине залегания патологического образования
• Неминерализованная крышка характеризуется гипоэхогенностью, что отличает ее от окружающих гиперэхогенных жира и мышцы
• Минерализация в структуре крышки → акустическая тень

6. Радионуклидная диагностика:
• При сцинтиграфии доброкачественные остеохондромы характеризуются накоплением, связанным с наличием дополнительной кости, а также с энхондральной оссификацией в структуре крышки
• Хондросаркома может характеризоваться более интенсивным накоплением, что, однако, не является надежным отличительным признаком злокачественного процесса

Читайте также:
Детские витамины с кальцием: какие лучше

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В большинстве случаев рентгенография позволяет установить диагноз
о МРТ для оценки осложнений
• Совет по протоколу:
о Накопление контрастного вещества имеет важное значение для:
– Дифференциации сумки от толстой хрящевой крышки
– Выявления хондросаркоматозных изменений

(Слева) На рисунке в аксиальной плоскости показана остеохондрома, развивающаяся из тела позвонка и компремирующая содержимое позвоночного канала.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, костный режим: экзостоз тела позвонка, проникающий в спинномозговой канал. Кортикальный слой и костномозговая полость непрерывно связаны с материнским телом позвонка, что характерно для остеохондромы. Обратите внимание на то, что хрящевая крышка не визуализируется. Аксиальное расположение не характерно для солитарных остеохондром, но оно может удивительно часто встречаться у пациентов с множественными наследственными экзостозами.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: крупное мягкотканное образование над слабозаметной остеохондромой. Экзостоз сложно визуализировать, однако он обладает стандартными характеристиками и развивается из метафиза, с которым связан ножкой, образованной нормальной костью. Растущее новообразование у взрослых должно наводить на мысль о перерождении в хондросаркому.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим T1: у этого же пациента визуализируется крупное новообразование, характеризующееся сигналом более высокой, чем мышечный, интенсивности с небольшим ассоциированным экзостозом.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента хорошо визуализируется экзостоз. Окружающее его образование, накапливающее контрастное вещество позволяет предполагать, что здесь имеется непростое жидкостное содержимое, что, однако, не типично для увеличенной хрящевой крышки. Формирование сумки над экзостозом было подтверждено при УЗИ и с помощью аспирации 300 мл чрезвычайно плотного желеобразного содержимого.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности, с подавлением сигнала от жира: визуализируются признаки неврологических осложнений при остеохондроме. Крупный экзостоз с типичными внешними признаками натягивает, перекидывающийся через него седалищный нерв.

в) Дифференциальная диагностика остеохондромы:

1. Хондросаркома:
• Подразумевается, если:
о Рост новообразования сохраняется после созревания скелета
о Боль приобретает новый характер, не связанный с другими проявлениями экзостоза
о Отмечаются изменения характера кальцификации матрикса, появляется деструкция кости или мягкотканный компонент
о Толщина хрящевой крышки > 1 см

2. Паростальная остеосаркома:
• Развивается из кортикальной поверхности, но не имеет связанной с подлежащей костью костномозговой полости
• Дифференциальная диагностика затруднена только при очень крупных образованиях; исследование в аксиальной проекции позволяет снять вопросы

3. Юкстакортикальный оссифицирующий миозит:
• Зрелый миозит может иметь схожую с экзостозом хорошо организованную трабекулярную структуру
• Миозит может вызывать периостальную реакцию, но очаг не связан с подлежащим кортикальным слоем и костномозговым каналом

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивающееся новообразование:
– Неизвестна; возможно аберрантный ростфизарной пластины или ее вклинение в метафиз
– Ассоциируется с облучением, развивается в среднем через 8-11 лет после лучевой терапии
• Генетика:
о Цитогенетические аберрации, затрагивающие 8q22-24 (ген ЕХТ1) обнаруживаются в 10 из 30 случаев солитарной остеохондромы
о Предпологается, что остеохондромы являются истинными опухолями, а не результатом диспластического процесса

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются признаки осложнений при экзостозе. Рентгенография была выполнена на фоне остро возникшей боли. Визуализируется крупная метафизарная остеохондрома бедренной кости. Подозрение на развитие осложнений определили дальнейшее обследование.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции в положении лягушки, этот же пациент: визуализируется классическая остеохондрома, развивающаяся из неизмененной подлежащей кости и содержащая кальцинированный матрикс. Обратите внимание на травматический перелом экзостоза, который, по-видимому, является причиной острых проявлений.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента проксимально визуализируется типичный экзостоз. Однако дистально определяется высокоинтенсивный сигнал сливного характера, который может быть расценен, как признак патологически утолщенной хрящевой крышки.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента определяется, что высокоинтенсивная «крышка» на самом деле представляет собой скопление жидкости. Над экзостозом может формироваться сумка, особенно на фоне травмы, как в этом случае. Вот почему «рост» новообразования при зрелом скелете не всегда указывает на злокачественное перерождение.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: одиночный метафизарный очаг, непрерывно связанный кортикальным слоем и костномозговой полостью с подлежащей костью. Здесь суверенностью был диагностирован экзостоз.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через год: визуализируются признаки роста новообразования, которое все еще имеет признаки неосложненного экзостоза. Рост экзостоза у пациентов с незрелым скелетом является ожидаемым, аналогично физарному росту. Вот почему «правило» о том, что экзостоз не должен расти, к детям не применимо.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Шишковидное образование большой продолжительности
о Механическая боль, обусловленная травмой или импиджментом
о Ограничение движений и шелкающие сухожилия на фоне импиджмента
• Другие признаки, симптомы:
о Импиджмент нерва:
– Обычно на периферии, в области коленного сустава
– Иногда, на фоне экзостоза ребра или позвонка развивается импиджмент спинного мозга
о Быстрое болезненное увеличение сумки, покрывающей экзостоз:
– Может претерпевать воспалительные, инфекционные или геморрагические изменения
о Сосудистые осложнения:
– Формирование псевдоаневризмы
– Артериальный или венозный стеноз, тромбоз
о Перелом ножки экзостоза
о Усиление выраженности болевого синдрома и/или увеличение размеров образования по мере созревания скелета позволяет предполагать перерождение в хондросаркому:
– Важно: в литературе имеются редкие упоминания о доброкачественных экзостозах с продолжающимся ростом у взрослых
– Экзостозы имеют склонность к перерождению, обычно в возрасте старше 30 лет
– Злокачественное перерождение претерпевают менее 1% солитарных экзостозов
– Составляют 8% от всех хондросарком
– Обычно высокодиффренцированы (67-85%)

Читайте также:
При гипертонии применяют

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно выявляются в возрасте до 30 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Имеются у 3% людей в популяции
о Наиболее распространенная костная опухоль: 35-45% доброкачественных костных опухолей, 8-12% от всех опухолей костей:
– Частота, возможно, недооценивается, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно
о В 90% случаев солитарное поражение

3. Течение и прогноз:
• Рост экзостоза прекращается после созревания скелета
• Экзостоз может обусловливать осложнения со стороны сопряженных тканей
• Злокачественное перерождение претерпевают менее 1% солитарных экзостозов

4. Лечение:
• Динамическое наблюдение:
о Информирование пациента о риске дегенерации
о Рутинная рентгенография в динамике, обычно, не требуется; решение принимается индивидуально
• Лечение механических осложнений (формирование сумки, раздражение нерва, импиджмент и т.д.) осуществляется простой резекцией новообразования:
о Во избежание рецидива ( 2,5 см соотносится с хондросаркомой
о Рекомендация: критерием для принятия решения о хирургической резекции экзостоза может являться толщина крышки, превышающая 1 см

ж) Список использованной литературы:
1. Gould ES et al: Osteochondroma of the hip with adjacent bursal chondromatosis. Skeletal Radiol. 43(12): 1743-8, 2014
2. Zhang Y et al: Solitary C1 spinal osteochondroma causing vertebral artery compression and acute cerebellar infarct. Skeletal Radiol. 44(2):299-302, 2014
3. Bernard SA et al: Improved differentiation of benign osteochondromas from secondary chondrosarcomas with standardized measurement of cartilage cap at CT and MR imaging. Radiology. 255(3):857-65, 2010
4. Bernard SA et al: Cartilage cap thickness measurement on T2-weighted MRI imaging and the risk of secondary chondrosarcoma in osteochondromas. Presented at Society of Skeletal Radiologists. March, 2008
5. Murphey MD et al: Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 20(5):1407-34, 2000

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2021

Остеохондрома

Остеохондрома является доброкачественным новообразованием в виде костного выроста, покрытого гиалиновым хрящом и имеющего костно-мозговое содержимое. Последнее связано с костно-мозговым каналом кости, на которой находится эта опухоль.

Снаружи она покрыта гиалинизированной соединительнотканной надхрящницей, под ней локализуется зона хряща (1 см) с хаотичным расположением клеток, под которым находится губчатая кость.

На долю остеохондром приходится пятая часть всех первичных костных опухолей. Она бывает как единичной, так и множественной. Как правило, остеохондрому обнаруживают у детей или подростков. Гендерных различий не наблюдается.

Причины остеохондромы

Причины появления остеохондром продолжают уточняться. На сегодняшний день ученые считают, что их возникновению могут способствовать:

  • аномалии внутриутробного формирования скелета со смещением части ростковой зоны;
  • отягощенная наследственность;
  • ионизирующее облучение (множественные остеохондромы дебютируют после проведенной ребенку лучевой терапии).

Симптомы остеохондромы

Остеохондрома имеет характерные клинические проявления. Обычно она:

  • находится на трубчатых костях рядом вблизи от суставов;
  • к подростковому возрасту перемещается ближе к средней части кости;
  • иногда локализуется на лопатке, тазовых костях, позвонках, ребрах (редко);
  • никогда не обнаруживается на лицевом черепе;
  • величиной от 2 до 12 см;
  • плотной консистенции;
  • с гладкой поверхностью;
  • с четкими границами;
  • неподвижна;
  • отсутствие болезненности.

Болевой синдром и функциональные нарушения конечностей появляются при сдавливании остеохондромой сосудов, сухожилий, нервных стволов, мышц. При небольшой величине остеохондромы она никак не проявляет себя.

Иногда над остеохондромой образуется своеобразная сумка, наполненная фибриновыми отложениями и хрящевыми тельцами с обызвествлением. Ее можно прощупать в виде дополнительного мягкого и легко смещаемого образования.

Осложнения остеохондромы

Осложнения остеохондромы случаются редко. К ним относятся:

  • перелом;
  • ложная аневризма подколенной артерии;
  • тромбоз подколенной вены.

Диагностика остеохондромы

После проведенного физикального осмотра доктор направляет такого пациента на:

  • рентгенологическое исследование (выявляет наличие образования, соединенного с костью широкой ножкой или основанием, оно может иметь известковые вкрапления, кортикальный слой остеохондромы с четкими контурами плавно и непрерывно переходит в кортикальный слой кости, хрящ не визуализируется);
  • КТ/МРТ (используются редко в качестве дополнительных исследований в неясных случаях);
  • морфологический анализ образования (редко).

Лечение остеохондромы

Единственным существующим радикальным методом лечения считается хирургическая операция. Она заключается в удалении остеохондромы вместе с ножкой и основанием. В ней нуждаются пациенты с:

  • быстрорастущими остеохондромами;
  • резким увеличение хрящевой части образования;
  • крупными образованиями;
  • функциональными расстройствами и болевым синдромом;
  • выраженными скелетными деформациями.

Остальным больным врачи советуют находиться под наблюдением и периодически выполнять рентгенологическое контрольное исследование.

Прогноз при остеохондроме

Остеохондрома имеет благоприятное течение, ее рост завершается вместе с ростом скелета. Злокачественная трансформация случается у 1 – 10% пациентов (чаще при множественных остеохондромах). Источником малигнизации являются клетки хрящевого покрытия, из которых и образуется вторичная хондросаркома.

Остеохондрома кости

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • ЖУРНАЛЫ
  • ПОДПИСКА
  • КНИГИ
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Российская детская клиническая больница, Москва

Московская городская клиническая онкологическая больница №62

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва

кафедра патологической анатомии педиатрического факультета РНИМУ Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Российская детская клиническая больница», Москва

ФГБУ «Российская детская клиническая больница», Москва

Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, Москва

Остеохондрома у детей и подростков

Журнал: Архив патологии. 2015;77(3): 37-40

Рогожин Д. В., Булычева И. В., Кушлинский Н. Е., Коновалов Д. М., Талалаев А. Г., Рощин В. Ю., Эктова А. П., Кушнир Б. Л., Кузин А. С., Бологов А. А. Остеохондрома у детей и подростков. Архив патологии. 2015;77(3):37-40.
Rogozhin D V, Bulycheva I V, Kushlinskiĭ N E, Konovalov D M, Talalaev A G, Roshchin V Iu, Ektova A P, Kushnir B L, Kuzin A S, Bologov A A. Osteochondroma in children and adolescents. Arkhiv Patologii. 2015;77(3):37-40.
https://doi.org/10.17116/patol201577337-40

Российская детская клиническая больница, Москва

Читайте также:
Квас – напиток здоровья

Остеохондромой называется доброкачественная хрящеобразующая опухоль, возникающая из аберрантного субпериостального хряща. Синдром множественных остеохондром (СМО) является аутосомно-доминантным заболеванием, в основе лежит мутация генов EXT (EXT1 или EXT2). Остеохондрома — одна из самых частых доброкачественных опухолей костей. Согласно данным ВОЗ, обнаруживается в 35% доброкачественных и 8% всех хирургически удаленных костных опухолей. Приведен анализ 491 случая опухолей костей у детей и подростков с 2009 по 2014 г., диагностированных в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Москвы. Все пациенты с остеохондромой были разделены на 2 группы: 1-я группа — спорадические случаи (n=63) и 2-я группа — опухоли в составе СМО (n=33). В обеих группах преобладали мальчики (39 мальчиков и 24 девочек в 1-й группе и 21 и 12 во 2-й соответственно). Приведены критерии диагностики (клинические, рентгенологические и морфологические) и дифференциальной диагностики остеохондром у детей и подростков.

Российская детская клиническая больница, Москва

Московская городская клиническая онкологическая больница №62

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва

кафедра патологической анатомии педиатрического факультета РНИМУ Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Российская детская клиническая больница», Москва

ФГБУ «Российская детская клиническая больница», Москва

Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, Москва

Остеохондромой называется доброкачественная хрящеобразующая опухоль, возникающая из аберрантного субпериостального хряща, который растет и созревает в соответствии с нормальным энхондральным окостенением [1]. При этом, образование содержит костномозговые пространства, сообщающиеся с костью, и покрыто слоем зрелого гиалинового хряща.Синдром множественных остеохондром (СМО) является аутосомно-доминантным заболеванием, в основе лежит мутация генов EXT (EXT1 или EXT2) [2]. Данный синдром может быть изолированным или частью проявлений других синдромов (трихоринофалангеальный синдром, тип 2 или синдром Потоки—Шафер).

Остеохондрома — одна из самых частых доброкачественных опухолей костей. Согласно данным ВОЗ, обнаруживается в 35% доброкачественных и 8% всех хирургически удаленных костных опухолей [2]. Имеются сведения, что остеохондромы встречаются у 3% населения [3], однако чаще протекают бессимптомно. Частота регистрации СМО порядка 1 на 50 000 в общей популяции.

Мы проанализировали 491 случай опухолей костей у детей и подростков с 2009 по 2014 г., диагностированных в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Москвы. Остеохондромы встретились в 96 наблюдениях, что составляет почти 1/5 часть всех новообразований костей у детей и подростков. Все пациенты с остеохондромой были разделены на 2 группы: 1-я группа — спорадические случаи (n=63) и 2-я группа — опухоли в составе СМО (n=33). В обеих группах преобладали мальчики (39 мальчиков и 24 девочки в 1-й группе и 21 и 12 во 2-й соответственно), хотя некоторые авторы приводят равную гендерную частоту для ненаследственных остеохондром [3]. Сравнительное распределение остеохондром и СМО по возрасту показано в таблице.

Сравнительное распределение остеохондром и СМО по возрасту больных

Как видно из таблицы, спорадические остеохондромы встречаются в старших возрастных группах (от 7 лет и старше), а множественные остеохондромы в составе синдрома регистрируются с рождения в 45,4% (15 случаев), а в 81,8% (27 случаев) обнаруживаются в возрасте до 7 лет. В наших наблюдениях СМО в структуре всех остеохондром составили 34,37% (33 случая), что выше статистических цифр, приводимых другими авторами (до 15%) [5]. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что в нашей клинике концентрируются дети и подростки с данной патологией из всех регионов Российской Федерации.

Цитогенетические аберрации, вовлекающие 8q22−24.1, локализующиеся в гене EXT1 и EXT2, чаще всего обнаруживаются при СМО. Однако примерно 80% спорадических остеохондром имеет гомозиготную делецию EXT1 в клетках гиалинового хряща [2]. Есть единичные публикации о роли белка нестина в патогенезе остеохондром [6].

Диагностическими критериями для СМО являются: обнаружение как минимум двух остеохондром длинных трубчатых костей при рентгенологическом исследовании и/или наличие соответствующего семейного анамнеза, и/или выявление мутации одного из генов EXT. В наших наблюдениях диагноз СМО основывался на обнаружении первых двух признаков.

Наиболее частыми локализациями остеохондром являются длинные трубчатые кости: дистальная часть бедренной, проксимальная плечевой и проксимальная часть большеберцовой. Распределение спорадических остеохондром по локализации, возрасту и полу больных показано на рис. 1.

Рис. 1. Распределение спорадических случаев остеохондром по локализации, возрасту и полу.

Изначально опухоль возникает в метафизе, но по мере роста скелета может несколько смещаться в сторону диафиза. Из плоских костей туловища в патологический процесс чаще вовлекаются лопатка и подвздошная кость. Крайне редко остеохондрома встречается в костях кистей и стоп, не встречается в костях черепа [1]. Мы не рассматривали в разделе остеохондром подногтевые экзостозы, так как в классификации ВОЗ они выделены отдельно.

Большинство остеохондром не имеет клинических проявлений и выявляется случайно. Симптомы зависят от размера и локализации образования, обычно пальпируется плотное, длительно существующее образование. Вторичными осложнениями являются переломы, артриты, сдавление прилегающих нервов, сосудов и сухожилий, костная деформация, ограничение подвижности близкого к очагу поражения сустава. В редких случаях могут встречаться артериальные и венозные тромбозы, флебиты, развитие аневризмальных изменений стенки прилегающих к опухоли сосудов. Нарастание болевых ощущений и увеличение размера образования могут быть признаками трансформации во вторичную периферическую хондросаркому [2, 3]. При СМО количество остеохондром может значительно варьировать. Могут выявляться вальгусные и варусные деформации и укорочение конечностей, диспропорциональное телосложение.

При рентгенологическом исследовании (рис. 2) остеохондрома имеет четкие контуры, тонкий кортикальный слой и внутреннюю губчатую структуру. Патогномоничным признаком является продолжение кортикального слоя кости в кортикальный слой образования, при этом губчатая структура кости продолжается в губчатый рисунок опухоли. В остеохондромах больших размеров плотность может быть неравномерной из-за оссификации островков хряща, увеличения толщины костных трабекул и фокальных некротических изменений. Форма остеохондром варьирует (рис. 3): встречается сферическая и уплощенная форма, некоторые могут иметь выраженную ножку. Иногда достигают огромного размера, до 15—20 см. При изотопном сканировании у детей и подростков остеохондромы бывают активными вследствие процессов роста и созревания скелета, после чего становятся негативными [1]. В некоторых случаях для диагностики могут быть полезными КТ, МРТ или УЗИ, в основном для подтверждения диагноза в атипичных случаях, при планировании оперативного вмешательства (оценка топографических взаимоотношений с сосудами и нервами) или при подозрении на злокачественную трансформацию [4].

Читайте также:
Общий белок понижен в крови у ребенка

Рис. 2. Рентгенограммы бедренной кости (прямая проекция — а; боковая проекция — б). Остеохондрома имеет четкие контуры, тонкий кортикальный слой и внутреннюю губчатую структуру. Кортикальнай слой кости продолжается в кортикальный слой образования.

Рис. 3. Макроскопический вид остеохондром. Форма варьирует, встречаются образования сферической и уплощенной формы, некоторые могут иметь выраженную ножку.

У детей и подростков наблюдается наиболее активный рост остеохондром по сравнению со взрослыми пациентами. После завершения процессов созревания скелета, как правило, рост остеохондром останавливается. Следовательно, локальная стадия 2 (активная) у детей и подростков регистрируется чаще, чем у взрослых.

При макроскопическом исследовании остеохондрома представляет собой экзофитное образование костной плотности, покрытое слоем блестящего хряща. На распиле кортикальный слой и губчатая кость продолжаются к основанию образования. Толщина хряща обычно не превышает 1,5—2 см в наибольшем измерении и зависит от возраста, у детей чаще не более 1 см.

При гистологическом исследовании опухоль имеет 3 слоя (рис. 4): перихондриум, хрящ и кость. Наружный слой не относится к опухоли, он является продолжением периостеума кости. Слой гиалинового хряща напоминает дезорганизованный ростковый хрящ, который подвергается энхондральной оссификации. Вторичные изменения могут включать неравномерную кальцификацию и очаги миксоидной дегенерации. Граница хрящевого компонента и костной ткани обычно хорошо прослеживается. Костная (внутренняя) часть остеохондромы состоит из неравномерно распределяющихся костных балок, между которыми определяется зрелая жировая ткань с островками гемопоэза. Костные трабекулы в остеохондроме образуются путем энхондральной оссификации хряща (рис. 5). Поэтому губчатая кость образования может содержать включения кальцинированного хряща и/или мелкие фокусы некроза [1].

Рис. 4. Скан остеохондромы (натуральная величина). Окраска гематоксилином и эозином. При гистологическом исследовании опухоль имеет 3 слоя: перихондриум (1), хрящ (2) и губчатая кость (3) (указаны стрелками).

Рис. 5. Энхондральная оссификация хряща в остеохондроме (указана стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. ×50.

Дифференциальная диагностика остеохондромы и вторичной периферической хондросаркомы иногда очень затруднительна и требует тесных междисциплинарных взаимодействий. Увеличение толщины гиалинового хряща, тенденция к гиперклеточности с появлением морфологических признаков клеточной атипии хондроцитов могут быть признаками злокачественной трансформации. Переломы ножки остеохондромы могут индуцировать фокальную фибробластическую пролиферацию. В крайне редких случаях возникают остеосаркомы, веретеноклеточные саркомы и дедифференцированная хондросаркома [2]. В наших наблюдениях случаев злокачественной трансформации остеохондром у детей и подростков не было.

Считается, что при отсутствии клинических симптомов и дискомфорта нет показаний к хирургическому лечению. У детей при большом объеме поражения, особенно при сдавлении крупных сосудов и нервов, показано радикальное иссечение опухоли. После радикального удаления рецидивы обычно не возникают. Злокачественная трансформация (вторичная периферическая хондросаркома) происходит примерно в 1% случаев спорадических одиночных остеохондромах и в 5% — при СМО [2]. Некоторые авторы приводят более высокие цифры: трансформируется до 2% одиночных остеохондром и до 25% СМО [3].

Таким образом, остеохондромы у детей и подростков являются одной из самых частых доброкачественных костных опухолей, могут встречаться как спорадически, так и быть проявлением СМО, в основе которого лежит аберрация гена EXT1 или EXT2. В спорадических случаях заболевание встречается в старших возрастных группах (в основном 7 лет и старше), СМО может проявляться с рождения или с пиком в первую декаду жизни. Диагностика остеохондром основывается на комплексе клинических, рентгенологических и морфологических данных, заболевание имеет хороший прогноз и в части случаев не требует хирургического лечения.

Случай остеохондромы пяточной кости Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Засульский Ф. Ю., Зайцева М. Ю., Привалов А. М.

Авторы приводят пример успешного оперативного лечения пациента с остеохондромой пяточной кости . Указаны диагностические ошибки на этапе амбулаторного обследования и лечения. Приведены наглядные гистологические и морфологические иллюстрации, рентгенографическая картина остеохондромы . Описан малотравматичный доступ в ходе оперативного вмешательства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Засульский Ф. Ю., Зайцева М. Ю., Привалов А. М.

The case of calcaneal osteochondroma

The case of successful surgical treatment of a patient with calcaneal osteochondroma is described. Diagnostic pitfalls during outpatient examination and treatment are discussed. The obvious histological and morphological illustrations as well as roentgenographic picture are cited. The authors describe low-traumatic approach for surgical operation.

Текст научной работы на тему «Случай остеохондромы пяточной кости»

СЛУЧАЙ ОСТЕОХОНДРОМЫ пяточной кости

Ф.Ю. Засульский, М.Ю. Зайцева, А.М. Привалов

ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий>>, директор – дм.п. профессор P.M. Тихилов Санкт-Петербург

Авторы приводят пример успешного оперативного лечения пациента с остеохондромой пяточной кости. Указаны диагностические ошибки на этапе амбулаторного обследования и лечения. Приведены наглядные гистологические и морфологические иллюстрации, рентгенографическая картина остеохондромы. Описан малотравматичный доступ в ходе оперативного вмешательства.

Ключевые слова: остеохондрома, пяточная кость, хирургическое лечение.

The case of successful surgical treatment of a patient with calcaneal osteochondroma is described. Diagnostic pitfalls during outpatient examination and treatment are discussed. The obvious hist ological and morphological illust rat ions as well as roentgenographic picture are cited. The authors describe low-traumatic approach for surgical operation.

Читайте также:
Как лечить ДОА голеностопного сустава

Key words: calcaneal osteochondroma, diagnostics, surgical treatment.

Остеохондрома – одиночная (в редких случаях – множественная) опухоль, состоящая из костной и хрящевой тканей. Современные авторы отмечают только количественную разницу между хондромой и остеохондромой, выражающуюся в степени её оссификации. По данным литературы [1-5], преимущественная локализация этой опухоли – трубчатые кости. Плоские кости поражаются значительно реже, в 4,8^5,8% случаев [5]. Пик заболевания в 45% случаев приходится на возраст 15—25 лет. Как правило, клиническое течение остеохондром – благоприятное. Рост происходит латентно в течение многих лет и долгое время протекает бессимптомно. На долю поражения остехондромой костей стопы приходится около 12% [5], в основном опухоли локализуются в

костях переднего и среднего отделов. В доступной литературе встречаются единичные случаи описания остеохондромы пяточной кости [6 111. Приводим случай нашего наблюдения.

Больная II., 27 лет. Поступила в клинику РПИИТО им. P.P. Вредена с жалобами на боли в области правой пятки, появляющимися в основном утром и после нагрузки. Боли в правой пятке начали беспокоить 2 года назад, но в течение этого времени пациентка к врачам не обращалась. Прогрессивное усиление болей обусловило первичное обращение к хирургу в поликлинику по месту жительства. Было выполнено рентгенологическое исследование, выявившее образование в области бугра пяточной кости (рис, 1). Пациентка была направлена на консультацию в поликлинику РНИИТО им. P.P. Вредена с диагнозом «гипертрофированная пяточная шпора».

Рис. 1. Рентгенограмма правой пяточной кости больной Н., 27 лет, при поступлении в клинику

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

При осмотре: ходьба с незначительной хромотой на правую ногу. Кожные покровы подошвенной поверхности правой стопы обычной окраски. Местная температура не повышена. В области правой татки пальпируется несколько болезненное образование костной плотности, не спаянное с кожей, неподвижное и несме-щаемое. Движения в суставах стопы безболезненные.

11а рентгенограммах определяется опухолевидное образование в области бугра пяточной кости, плотной структуры, на «ножке», состоящей преимущественно из губчатого вещества с чёткими ровными контурами. Предварительный диагноз – остеома или остеохондрома подошвенной поверхности правой пяточной кости.

Операция. Учитывая особенности кровоснабжения пяточной области, для сохранения основных питающих сосудов был выбран наружный операционный доступ. Произведен линейный разрез длиной 5 см по наружной поверхности с отступом 0,5 см от бугра пяточной кости на границе между кожей подошвенной и наружной поверхностей стопы. Рассечена фасция, под ней определялось образование костной плотности. Книзу отслоены подошвенный апоневроз и т. abductor digiti minimi, которые, как выяснилось при ревизии, не связаны с образованием, а оттеснены им в подошвенном направлении. Опухоль выделена из ок-

ружающих мягких тканей до перехода её основания в здоровую кость и удалена единым блоком в пределах визуально здоровых тканей и отправлена на гистологическое исследование (рис, 2).

Опухоль костной плотности имела полушаровидную форму, располагалась на широком основании, верхушку покрывала хрящевая «шапочка» серого цвета толщиной до 0,2 см.

При микроскопическом исследовании было выявлено, что образование построено из костной ткани губчатого строения. Па его поверхности располагался гиалиновоподобный хрящ с беспорядочно рассеянными хондроцитами в капсулах (рис, 3 а). В нем встречались крупные трещины, а также участки раз-волокнения и некроза. Па отдельных участках со стороны прилежащей кости в хрящ врастали полнокровные капилляры, и откладывался остеоид (рис, 3 б). В толще костных балок субхондральной зоны было обнаружено большое количество островков бесклеточного хрящевого матрикса, импрегнированного солями кальция (рис, 3 в). В губчатом веществе межбалочное пространство среди тонких костных балок заполнял жировой костный мозг обычного строения.

Гистологическая картина удаленного образования пяточной области соответствовала остеохондроме без признаков роста.

Рис. 2. Удаленная опухоль: а — внешний вид: б — удаленная опухоль на разрезе

Рис. 3. Гистологическая картина удаленной опухоли: а — разволокнённый гиалиновоподобный хрящ без зонального строения: б — врастание капилляров в хрящ и отложение остеоида: в — островки бссклсточного хрящевого матрикса

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

При относительно редкой встречаемости опухоли стопы чрезвычайно полиморфны, что часто (как и в описанном наблюдении) приводит к их неправильной диагностике. Пациенты с подобной патологией требуют тщательного обследования при участии онкологов и поднатров.

1. Веснин, А.Г. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Ч. 1. Опухоли скелета / А.Г. Веснин, И.И. Семёнов. — СПб. : Невский диалект, 2002. — 181 с.

2. Волков, М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков. — М. : Медицина, 1985. – 511 с.

3. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. – 394 с.

4. Тарасов, АН. Некоторые аспекты диагностики опухолей стопы и голеностопного сустава / АН. Тарасов // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 2 (приложение). — С. 136.

5. Adler, С.-P. Primary bone tumors and tumorous condition

in children / C.-P. Adler, R. Kozlowski. – N.-Y. : Springer-Verlag, 1993. — 267 p.

6. Blitz, N.M. Giant solitary osteochondroma of the inferior

medial calcaneal tubercle: a case report and review of the literature / N.M. Blitz, K.T. Lopez // J. Foot Ankle Surg. – 2008. – Vol. 47, N 3. – P. 206-212.

7. Calcaneal osteochondroma / I. Akmaz [et al.] // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 2004. – Vol. 94, N 4. – P. 409 – 411.

8. Calcaneal osteochondroma / R. Skinner [et al.] // J. Okla State Med. Assoc. – 2007. – Vol. 100, N 4. – P. 120-124.

9. Malik, R. Transformation of solitary osteochondroma calcaneum to chondrosarcoma — a case report / R. Malik, N. Kapoor / Indian J. Pathol. Microbiol. – 2004.

– Vol. 47, N 1. – P. 42-43.

Читайте также:
Лактофильтрум при беременности можно ли

10. Nogier, A. Case reports: enlargement of a calcaneal osteochondroma after skeletal maturity / A. Nogier, G. De Pinieux, G. Hottya, P. Anract // Clin. Orthop.’ – 2006.

– N 447. – P. 260-266.

11. Sugawara, M. Limb-sparing surgery for a calcaneal chondrosarcoma transformed from a solitary osteochondroma / M. Sugawara, T. Osanai, T. Tsuchiya, N. Kikuchi //J. Orthop. Sci. – 2009. – Vol. 14, N 1. -P. 100-102.

Засульский Филипп Юрьевич, км.н. ведущий научный сотрудник отдела восстановительной хирургии и костной онкологии e-mail: herihor@rcimbler.ru

THE CASE OF CALCANEAL OSTEOCHONDROMA

Pli.Yu. Zasulsky, M.Yu. Zaytseva, A.M. Privalov

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И

Кафедра травматологии и ортопедии

Site Navigation[Skip]

  • ГЛАВНАЯ
  • О ЖУРНАЛЕ
    • РЕДКОЛЛЕГИЯ
    • ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР ЖУРНАЛА
    • ЭТИКА НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ
  • АВТОРАМ
    • Правила оформления статей для авторов
    • Список ВАК
    • Правила рецензирования научных статей
    • Авторские права
  • НОМЕРА ЖУРНАЛА
    • НОМЕРА ЖУРНАЛА PDF
    • ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМАМ
    • СТАТЬИ ПО НОМЕРАМ
  • КОНТАКТЫ
    • Редакция
    • Издатель
  • КОНГРЕССЫ И КОНФЕРЕНЦИИ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ (РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ) НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.4.24-36 УДК 616.718.71 © Зейналов В.Т., Шкуро К.В., 2018

В.Т. ЗЕЙНАЛОВ a , К.В. ШКУРО b

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, 127299, Россия

Резюме: Рассекающий остеохондрит голеностопного сустава, асептический некроз блока таранной кости или больше известный в зарубежной литературе как остеохондральное повреждение таранной кости (ОХПТК) впервые описано в 1738 году Alexander Munro на основе замеченных им свободных тел в голеностопном суставе, он предположил, что травма это причина их появления. Не смотря на достаточно длинную историю с момента открытия, ОХПТК остаётся и до нашего времени сложной и запутанной проблемой, как в диагностике так и в лечении. Клиническая картина, чаще всего, представлена симптомами которые на первый взгляд могут быть не ясными и не специфичными.

С ежегодным ростом технического прогресса появляются новые возможности и увеличивается их доступность для ранней диагностики и лечении ОХПТК. Целью этой работы является тщательный анализ современных данных по этиологии, патогенезу этой сложной медицинской проблемы, оценка современных методов диагностики и лечении ОХПТК на основе их доказательности и результативности.

Выводы: Лечение остеохондральных поражений голеностопного сустава является сложной задачей. Определенные условия, такие как, возраст, размер дефекта, ограниченность дефекта, вид хирургического вмешательства, использование биопрепаратов и физиотерапии играют определенную роль в благоприятных исходах лечения. Однако, никакие процедуры поистине не восстанавливают полностью поврежденное хрящевое покрытие. Будущие исследования должны быть выполнены для разработки технологии, отвечающей принципам малоинвазивности, с возможностью более эффективно восстанавливать остеохондральные дефекты голеностопного сустава, с минимальным количеством осложнений и более быстрым восстановлением сохраняющимся на более длительный срок.

Ключевые слова: рассекающий остеохондрит, таранная кость, остохондральные повреждения, остеонекроз.

RECENT METHODS OF TREATMENT OF OSTEOCHONDRAL LESIONS (OSTEOCHONDRITIS DESSICANS) OF THE TALUS (LITERATURE REVIEW)

ZEINALOV V.T. a , SHKURO K.V. b

FSBI NMRC of Traumatology and Orthopedics after NN PRIOROV Ministry of Health of the Russia, Moscow, 127299, Russia

Summary: One from general problem among different pathological processes of ankle stays till nowadays is octeochondral lesion of the talus (OLT) based on aseptic necrosis of octeochndral bone with various deep of damaging. In spite of that this process was noticed and described by Alexander Munro in 1738 as free bodies in the ankle joint, OLT remains to our time like complex and complicated problem for both of ways in medical practice such as diagnostic and treatment. The clinical picture is represented in majority cases by symptoms that at first glance may not be clear and specific.

With the annual growth of technological progress there are new opportunities and their availability for early diagnosis and treatment of OLT increases. The aim of this work is a thorough analysis of current data on the etiology, pathogenesis of this complex medical problem, evaluation of modern methods of diagnosis and treatment of OLT on the basis of their evidence and effectiveness.

Key words: osteochondritis dessicans, talus, ankle joint, osteochondral lesions, osteonecrosis.

Введение

Рассекающий остеохондрит голеностопного сустава, асептический некроз блока таранной кости или больше известный в зарубежной литературе как остеохондральное повреждение таранной кости (ОХПТК) впервые описано в 1738 году Alexander Munro на основе замеченных им свободных тел в голеностопном суставе, он предположил, что травма это причина их появления. Не смотря на достаточно длинную историю с момента открытия, ОХПТК остаётся и до нашего времени сложной проблемой, как в диагностике так и в лечении. Клиническая картина, чаще всего, представлена симптомами которые на первый взгляд могут быть не ясными и не специфичными.

С ежегодным ростом технического прогресса появляются новые возможности и увеличивается их доступность для ранней диагностики и лечении ОХПТК.

Целью этой работы является тщательный анализ современных данных по этиологии, патогенезу этой сложной меди цинской проблемы, оценка современных методов диагностики и лечении ОХПТК на основе их доказательности и результативности.

Распространённость ОХПТК

Остеохондральное повреждение в голеностопном суставе принято считать проблемой таранной кости, однако существуют и комбинированные повреждения совместно с суставной поверхностью большой берцовой кости, в любом случае это повреждение не является рядовым и часто сопровождает другую патологию голеностопного сустава и даже может являться случайной находкой. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава одна из самых частых травм. Эта тенденция схожа во всех странах мира, как например только в США в год регистрируется до 2 млн таких случаев [1]. Saxena с соавторами в своей работе определили, что повреждение суставного хряща таранной кости, той или иной локализации может встречайся до 50% у пациентов перенёсших травму голеностопного сустава. Костные повреждения этой локализации представляют собой наиболее высокий риск образования ОХПТК [2]. Hintermann с соавторами обнаружил наличие ОХПТК в 73% у пациентов с переломами в области голеностопного сустава [3]. Так же в литературе встречаются ретроспективные работы по выявлению ОХПТК у солдат, данное исследования продолжалось в течение 10 лет и обнаружило наличие этого повреждения в 27 случаях на 100000 человек [4]. С развитием МРТ и КТ появилась возможность определения повреждений подобного характера, даже самого небольшого размера. ХОПТК может встречаться, как у спортсменов, так и у мало активных людей. Существует высокий процент подобных дефектов у кровных родственников имеющий предположительно наследственный и врожденный характер.

Читайте также:
Витамин в10 (парааминобензойная кислота)

Анатомия и патофизиология

Таранная кость одна из редких костей организма которая имеет достаточно большие размеры, не имея области прикрепления мышц. И в этом аспекте она является уникальной. Кровоснабжение таранной кости осуществляется в основном ретроградно за счёт артерии тарзального синуса. Форма тела таранной кости трапециевидная, в среднем передняя поверхность той части таранной кости которая входит в состав голеностопного сустава на 2,5 мм шире, чем ее задняя часть. Кроме того, около 60% таранной кости покрыто суставным хрящом. По сравнению с другими суставами голеностопный сустав имеет высокую конгруэнтность и как следствие этого толщина суставного хряща таранной кости значительно ниже, чем у других менее конгруэнтных суставов и в среднем составляет 1,11 мм у женщин и 1,35 мм у мужчин [5].

Это относительно тонкий хрящ и менее эластичный, чем более толстое хрящевое покрытие менее конгруэнтных суставов, например такого, как коленный сустав. Недостаток эластичности во многом определяет чувствительность хрящевого покрытия таранной кости к повреждению, а так же к микропереломам лежащей под ним субхондральной кости. Переломы в области голеностопного сустава, такие как переломы лодыжек, приводят к потере естественного хрящевого покрытия, в том числе из-за увеличения контактного давления на таранную кость.

Thordarson с соавторами, продемонстрировали, что смещения при переломе наружной лодыжки с ее укорочением >2 мм или >5° наружной ротацией значительно увеличивает контактное давление в голеностопном суставе [6]. Ransay и Hamilton нашли, что подвывих таранной кости на 1 мм к наружи сокращает контакт суставных поверхностей на 42%, таким образом смещение таранной кости на 2 мм сокращает этот же контакт до 58% [7]. Формирование посттравматического ассиметричного артроза (-вальус, -варус) так же играет важную роль, увеличивая давления на суставные поверхности так при варус-артрозе на медиальный край таранной кости, так и на латеральный край кости при вальгус-артрозе соответственно [8]. Пациенты с хронической латеральной нестабильностью голеностопного сустава, также попадают в группу высокого риска по образованию остеохондральных дефектов таранной кости. DiGiovannie с соавторами обнаружили, что 14 из 60 пациентов перенёсших оперативное лечение по поводу хронической латеральной нестабильности имели ХОПТК[9]. Ferkel и Chams отметили, что 95% пациентов перенёсших операцию по Broström по поводу латеральной нестабильности голеностопного сустава имели те или иные признаки внутрисуставной патологии [10]. Gregush и Ferkel выявили, что пациенты с ХОПТК в комплексе с нестабильностью голеностопного сустава имеют результат лечения хуже, чем пациенты только с нестабильностью [11].

Повреждение суставного хряща приводит к появлению непокрытого участка нижележащей субхондральной кости, что в свою очередь приводит к увеличению влияния внутрисуставного давления на обнаженный участок субхондральной кости , и дальнейшему повреждению последней [12]. Длительное воздействие внутрисуставного давления на этот участок может негативно влиять на костную ткань, вызывая развитие склероза, остеолиза, а в конечном итоге крупных дефектов и кистозного перерождения. Выше перечисленные обстоятельства, создают порочный круг, таким образом по мере продолжающегося повреждения субхондральной кости увеличивается её неспособность удерживать хрящевое покрытие приводя к более обширному отслоению суставного хряща, а ввиду хорошей иннервации, пациенты с подобным характером повреждения испытывают выраженный болевой синдром, который становится более интенсивным после образования субхондральной кисты или многочисленных кист в месте повреждения [13].

Наиболее распространенной локализацией остеохондральных повреждений таранной кости является переднелатеральной и заднемедиальной край суставной поверхности таранной кости. Исследование, основанное на изучении МРТ данных, проведенное Hembree с соавт. [14], определило, что большинство выявляемых локализаций остеохондральных повреждений таранной кости располагались медиально и центрально [15]. Независимо от этого, латеральная локализация данных повреждений связана с травмой от 93% до 98% случаев. Однако, было отмечено, что повреждения латеральной локализации в основном имеют меньшую и правильную овальную форму и возникают при эверсионных движениях в максимальном подошвенном сгибании стопы [16]. Медиальные повреждения связаны с острой травмой реже, от 61% до 70% [5]. Считается, что медиальные поврежде ния, вызваны повторяющейся микротравмой, вызванной соударением медиального края суставной поверхности таранной кости о суставную поверхность большеберцовой кости в момент максимальной супинации стопы. Медиально локализующиеся повреждения глубже, кратерообразной формы, и образуются при максимальном подошвенном сгибании стопы [16]. Остеохондральные повреждения с центральной локализацией имеют мультифакторный механизм образования и наиболее сложны в плане хирургического лечения (рис. 1).

Известно, что атравматическая этиология развития ХОПТК вносит свой вклад развитие и появление этих поражений, но отсутствует какая либо доказательная база данных, четко регламентирующая этот факт.

Биполярные остеохондральные поражения поражения суставных поверхностей дистального отдела большеберцовой и таранной костей

Остеохондральные поражения дистального отдела большеберцовой кости, встречаются гораздо реже, чем подобные поражения таранной кости, а двухполярные поражения большеберцовой и таранной встречаются еще реже. Elias с соавт. оценили МРТ исследование 38 пациентов с остеохондральными поражениями суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости для определения наиболее часто встречающейся локализации последних. Они обнаружили, что центральная, задняя и медиальная локализация встречалась наиболее часто (21%), так же в рамках этого исследования было выявлено, что биполярные поражения имелись в 6 из 38 случаев, и истинные “целующиеся” поражения только в 1 случае [17]. На большом количестве примеров ( 880 процедур) лечебно-диагностических артроскопических оперативных вмешательств голеностопного сустава, Mologne и Ferkel нашли только 23 пациента (2,6%) с остеохондральными поражениями суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости и только 6 пациентов (

Читайте также:
Ихтиоловые свечи при простатите цена отзывы

Клинические данные

Диагностика остеохондральных поражений таранной кости является трудной задачей и может создать сложности в понимании как для пациента, так и для врача. Большинство пациентов относятся подозрительно к подобному роду медицинских заключений т.к. они, в большинстве случаев, отмечают небольшую травму в анамнезе, последствия которой, по их ощущениям, нивелировались через несколько недель и болевые ощущения в голеностопном суставе появляются только при физической активности. Как правило, пациенты жалуются на боль в голеностопном суставе, только, во время или после физической активности. Loomer с соавт. в своей работе сообщают, что 94% пациентов с ОХПТК у которых были жалобы на боль в голеностопном суставе только при физической активности в 89% имели в анамнезе травму голеностопного сустава, которую они сочли незначительной [20]. При более длительном анамнезе пациенты отмечают постоянный отек и ограничение движений в области голеностопного сустава в сочетании с постоянной болью. В отдельных случаях могут присутствовать механические симптомы: щелчок, блокировка и чувство нестабильности, особенно на стадии фрагментации и дислокации некротизированного фрагмента таранной кости [21]. Этот факт не является общим симптомом, но может свидетельствовать о более серьезной стадии процесса [20].

Клиническое обследование может быть относительно неспецифичным при ОХПТК, но наиболее распространенным является выявление болезненности в проекции передних отделов голеностопного сустава локализующихся по линии сустава. Это тестируется наиболее точно при в положении максимального подошвенного сгибания стопы и голеностопного сустава, в результате чего переднелатеральные и переднемедиальные поверхности суставной поверхности таранной кости оказываются в более доступном положении. Болевые ощущения, проецирующиеся за медиальной лодыжкой при максимальном тыльном сгибании, могут свидетельствовать о заднемедиальной локализации поражения. Многими клиницистами было отмечено, что пациенты, с локализацией ОХПТК у медиального края суставной поверхности, могут предъявлять жалобы на боль только в передне-латеральной области голеностопного сустава. Объяснений этому, не логичному обстоятельству было предложено множество, такие как: отражённая боль или боль в результате неосознанной перегрузки латеральных отделов голеностопного сустава на фоне страдания медиальных отделов и др., однако, не одна из причин до настоящего времени не была убедительно доказана. Пациент с ОХПТК часто испытывает диффузную, неспецифическую болезненность, а локализация болезненности не является надежным индикатором локализации поражения. Стабильность голеностопного сустава следует оценивать с помощью определения симптомов переднего и заднего выдвижного ящика, а также инверсионных и эверсионных тестов. Тестирование стабильности голеностопного сустава, должно быть выполнено при согнутом коленном суставе, для избегания получения не объективной картины диагностики на фоне натяжения икроножной мышцы. Оценка функции подтаранного сустава, является так же обязательной процедурой для исключения патологии со стороны последнего, например, такой, как таранно-пяточная коалиция. При дифференциальном диагнозе всегда следует учитывать другие патологические состояния голеностопного сустава: импиджмент синдромы различной локализации, проблемы со стороны дистального межберцового синдесмоза, нестабильность голеностопного сустава, артрит или стресс-перелом.

Лучевая диагностика ОХПТК и классификация

Не смотря на то, что Loomer с соавт. сообщили, что только от 50% до 66% остеохондральных дефектов обнаруживаются при помощи обычной рентгенографии, данный метод является важной отправной точкой и может быть полезен для исключения другой патологии голеностопного сустава [20]. Рентгенологическое исследование голеностопного сустава должно включать переднюю, заднюю и в 3⁄4 внутренней ротации проекции. Все проекции выполняются стоя (под нагрузкой) и называются функциональными. Функциональные рентгенограммы могут быть полезны для выявления сопутствующей нестабильности голеностопного сустава, проекция 3⁄4 во внутренней ротации, помогает в визуализации щели межберцового синдесмоза, а так же отображает передне-внутрений импижмент (таранной и большеберцовой кости) в случае его наличия. Выполненные в положении подошвенного сгибания прямая и 3⁄4 проекция во внутренней ротации могут быть полезны в выявлении заднемедиального поражения таранной кости. Рентгенологические признаки, которые могут быть определены, варьируются от небольших участков сдавления субхондральной кости до крупных отслоенных остеохондральных фрагментов. Радиографическая

система классификации была разработана Berndt и Harty в 1959 году и остается золотым стандартом. (Табл. 1) [16]. Loomer с соавторами дополнили имеющуюся классификацию, на основе не только рентгенограмм, а также МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография), и добавили стадию V в систему классификации Berndt и Harty [22].

МРТ является ценным инструментом в комплексе диагностики ОХПТК для оценки отека костной ткани, а также выявления скрытых повреждений субхондральной кости и хрящевого покрытия, которые могут быть пропущены при стандартных рентгенограммах или даже КТ. МРТ – самый лучший инструмент оценки для определения стабильности и жизнеспособности фрагмента таранной кости при его отслоении и эта информация может быть решающей в тактике выбора того или иного метода хирургического лечения. Однако, для определения размеров отслоившегося фрагмента таранной кости наилучший метод КТ, так как данные размеров по МРТ могут не соответствовать действительности в сторону переоценки последних. Hepple с соавторами изучив многочисленные данные МРТ диагностики разработали систему классификации ОХПТК на основе этого метода (Табл. 2) [23]. Однако, наиболее широко принятая система классификации, основанная на КТ-это классификация Ferkel и Sgalione (Табл. 3; Рисунок 4) [24]. Классифицировать ОХПТК также возможно выполнить интраоперационно, на основе артроскопических данных о состоянии остеохондрального поражения. Наиболее широко используется система Ferkel/Cheng (Табл. 4) [25], эта система классификации, в отличие от обычных рентгенограмм, КТ и МРТ, лучше всего взаимосвязана с исходами лечения пациентов.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: